宫腔镜手术知情同意书.docx

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

您因__________（简要描述病情，如“异常子宫出血4月余，超声提示子宫内膜增厚”“宫腔内占位待查”“继发不孕2年，子宫输卵管造影提示宫腔形态异常”等）需行宫腔镜手术。为充分保障您的知情权利，现将手术相关信息向您及家属详细说明，请认真阅读并理解以下内容后决定是否同意手术。

一、手术目的与原理

宫腔镜手术是通过将带有光源的纤维内镜经阴道、宫颈置入宫腔，在直视下观察宫腔形态、子宫内膜、输卵管开口及病变（如息肉、肌瘤、粘连等），同时可通过操作孔