精神科门诊结构化病历.docx

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精神科门诊结构化病历

患者王某,女性,32岁,已婚,某出版社编辑,因“情绪低落、兴趣减退伴睡眠障碍6个月,加重2周”于2024年3月15日就诊。由丈夫陪同,患者意识清晰,步行入室,接触时表情淡漠,回答问题简短,需家属补充部分信息。

现病史:患者自2023年9月起无明显诱因出现情绪低落,自述“每天早上醒来就觉得心里压着石头”,起初未在意,仍坚持工作。10月因负责的图书项目延期被领导批评后,症状加重,自觉“脑子像生锈了”,阅读书稿时注意力难以集中,以往擅长的文字校对需反复检查仍出错,遂向单位申请调整至行政岗。同期出现兴趣减退,既往热衷的绘画、旅行完全放弃,周末整日卧床,称“做什么都没意义”。11月

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