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贴面修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、治疗项目概述

贴面修复是一种微创性牙齿美容修复技术，通过在牙齿唇面（前牙外侧）粘接一层薄至0.2-0.5mm的修复体（主要为瓷贴面或树脂贴面），以改善牙齿颜色、形态或关闭间隙。本治疗基于您的主诉（如“前牙颜色发黄要求改善”“中切牙间隙要求关闭”）及口腔检查结果（见附件《口腔检查记录》）制定，目标为在尽可能保留牙体组织的前提下实现美观修复。

二、患者基本情况确认

1.主诉与现病史：您自述__________（需具体描述，如“上颌前牙颜色不均10年，要求改善”“侧切牙形态过小影响美观3年”），近期无牙齿疼痛、肿胀或咬合异常等急性症状。

2.既往史：您已确认无以下情况（如有需标注“有”并说明）：

-全身性疾病：心脏病、糖尿病、凝血功能障碍、免疫系统疾病（如干燥综合征）、精神类疾病（影响配合治疗）；

-口腔相关病史：牙周炎（当前牙周探诊深度≤3mm，无牙龈出血）、牙齿外伤史、根管治疗史（患牙牙髓活力正常，无自发痛）；

-过敏史：对树脂、瓷材料、粘接剂（如磷酸、硅烷偶联剂）或麻醉药物（如利多卡因）无过敏反应；

-特殊习惯：无长期吸烟、嚼槟榔、夜磨牙或咬硬物（如坚果、瓶盖）等习惯（如有需标注并说明可能影响修复体寿命）。

3.口腔检查关键指标（需与实际检查一致）：

-牙周状况：牙龈色粉、质韧，探诊无出血，附着龈宽度≥2mm；

-牙体情况：目标牙无龋坏（或已完成充填治疗），牙体组织完整，唇面釉质厚度≥1mm（支持微创预备）；

-咬合关系：前牙覆合覆盖正常（如覆合2mm，覆盖3mm），无明显早接触点；

-比色记录：采用VITA3D-Master比色板，目标牙唇面中1/3颜色为__________（如A2），切端透光度__________（如中等）。

三、治疗目的及预期效果

1.核心目标：通过贴面修复改善以下问题（根据实际情况勾选并描述）：

-□牙齿变色（如氟斑牙、四环素牙轻度着色，或死髓牙漂白后残留色渍）；

-□牙齿形态异常（如过小牙、切角缺损、发育不全导致的表面凹陷）；

-□牙齿间隙（如中切牙散在间隙≤3mm，正畸后遗留微小间隙）；

-□其他：__________（如轻度扭转牙的唇面遮挡）。

2.预期效果：

-颜色：贴面颜色与邻牙、对侧牙及面部肤色协调（比色结果已与您确认），在自然光下无明显色差；

-形态：恢复牙齿自然解剖形态（如切端圆弧度、唇面凸度），与邻牙接触关系正常（无食物嵌塞）；

-功能：贴面表面光滑，不影响正常咀嚼、发音（如“s”音清晰）；

-长期稳定性：在规范维护下（见第六部分），瓷贴面平均寿命约10-15年，树脂贴面约5-8年（具体与个体口腔环境相关）。

3.效果局限性：

-无法完全改变牙齿排列（如重度扭转或错位需联合正畸治疗）；

-颜色受原牙底色影响（如重度四环素牙可能需增加贴面厚度或选择其他修复方式）；

-形态调整受牙体预备量限制（如过度内倾的牙齿可能需少量磨除舌侧牙体以保证贴面固位）。

四、可能的风险与并发症

1.牙体预备相关风险：

-牙髓敏感或损伤：尽管采用微创预备（唇面磨除量约0.3-0.5mm，不涉及牙髓腔），但部分患者（如牙本质敏感者、釉质较薄者）可能在备牙后出现冷热刺激痛，多数1-2周内缓解；极少数情况下（如意外穿髓或患者牙髓状态异常）可能引发牙髓炎，需行根管治疗（费用另计）。

-牙龈损伤：备牙时若车针不慎接触牙龈，可能导致局部出血或轻微挫伤，一般3-5天自愈；若术前牙龈存在炎症（如未控制的牙周炎），可能加重出血风险（已建议先完善牙周治疗）。

2.贴面制作与粘接相关风险：

-颜色偏差：比色受光线（如诊室灯光与自然光差异）、材料特性（如瓷贴面的透光度）及患者视觉误差影响，可能与预期存在轻微差异（误差范围≤1个色阶）；若偏差明显，可重新制作（需额外时间及费用）。

-边缘不密合：贴面边缘与牙体之间可能存在≤50μm的微间隙（符合行业标准），若清洁不到位（如未使用牙线），可能导致食物残渣滞留，引发继发龋（需拆除贴面后充填）。

-贴面脱落或折裂：粘接过程中若牙面污染（如唾液、血液）、咬合负载过大（如夜磨牙未佩戴颌垫）或咬硬物（如嗑瓜子），可能导致贴面脱落（可重新粘接）；瓷贴面折裂概率约2%-5%（多因应力集中），需拆