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辅助生殖技术知情同意书

甲方（患者）：________（女方姓名），身份证号：________；配偶：________（男方姓名），身份证号：________

乙方（医疗机构）：________（医疗机构全称），登记号：________

经甲乙双方充分沟通，现就甲方拟实施辅助生殖技术（ART）相关事项达成如下知情同意：

一、医疗基本信息

甲方主诊医师：________（姓名、执业证书编号）；女方年龄：________岁，男方年龄：________岁；女方病史：________（如输卵管梗阻/多囊卵巢综合征/子宫内膜异位症等）；男方病史：________（如少精子症/弱精子症/无精子症等）；近期检查结果：女方AMH：________ng/mL，窦卵泡数：________个，激素水平（FSH/LH/E2）：________；男方精液分析：密度________×10?/mL，前向运动精子率________%，畸形率________%；其他关键检查（如输卵管造影/宫腔镜/染色体核型）结果：________。

二、拟实施的辅助生殖技术方案及依据

根据甲方病史、检查结果及《辅助生殖技术临床应用管理办法》，乙方建议采用________（如体外受精-胚胎移植IVF-ET/卵胞浆内单精子注射ICSI/胚胎植入前遗传学检测PGT等）技术。具体方案如下：

1.促排卵阶段：使用________（如GnRH激动剂/拮抗剂）降调节，联合________（如重组FSH/尿源性HMG）促卵泡发育，预计用药________天，通过阴道超声及血清激素监测卵泡生长，当主导卵泡直径≥________mm且血E2≥________pg/mL时，注射HCG________IU触发排卵。

2.取卵与取精：触发排卵后________小时经阴道超声引导下取卵，男方同期手淫取精（若取精困难，需提前签署睾丸/附睾穿刺取精同意书）。

3.实验室操作：卵子经体外成熟培养（若为未成熟卵）后，与处理后的精子行________（IVF/ICSI）受精，培养至________（卵裂期/囊胚期）胚胎，部分优质胚胎冷冻保存（冷冻方式：________，冷冻液：________）。

4.胚胎移植：根据子宫内膜厚度（≥________mm）、形态及激素水平，选择新鲜周期或解冻周期移植________枚胚胎（≤35岁首次移植建议≤2枚，降低多胎风险）。

5.黄体支持：移植后使用________（如黄体酮针剂/阴道缓释凝胶/口服地屈孕酮）支持黄体功能，持续至妊娠________周（或确认未妊娠）。

三、治疗过程中可能出现的风险与并发症

甲方已充分知悉，尽管乙方将严格遵循诊疗规范操作，但辅助生殖技术仍存在以下不可完全避免的风险：

（一）促排卵阶段风险

1.卵巢过度刺激综合征（OHSS）：发生率约________%（根据女方年龄、AMH、窦卵泡数调整），表现为腹胀、恶心、呕吐、少尿，严重者可出现胸腹水、血栓形成、肝肾功能损伤。轻度OHSS（腹胀、B超示卵巢增大）可观察；中重度需住院治疗（扩容、预防血栓等），极少数需终止妊娠。

2.卵巢反应异常：约________%患者可能出现低反应（获卵数＜3枚）或高反应（获卵数＞15枚），可能需取消周期或调整后续方案。

3.药物不良反应：促排卵药物可能引起潮热、头痛、乳房胀痛等，极少数出现过敏反应（皮疹、呼吸困难）。

（二）取卵手术风险

1.出血与感染：取卵针穿刺可能损伤卵巢血管或邻近器官（如肠管、膀胱），导致腹腔内出血（发生率约0.1%-0.5%），需药物止血或手术干预；术后感染（发热、腹痛）发生率约0.5%，需抗生素治疗。

2.麻醉风险：若选择静脉麻醉，可能出现呼吸抑制、血压波动（麻醉师将全程监护）。

（三）胚胎培养与移植风险

1.受精失败或胚胎发育异常：IVF受精失败率约5%-10%，ICSI受精失败率约1%-2%；部分受精卵可能停止发育（卵裂异常、碎片过多），导致无可用胚胎（发生率约________%）。

2.胚胎冷冻/解冻损伤：冷冻胚胎解冻后存活率约90%-95%，极少数因冷冻损伤无法使用。

3.移植失败：临床妊娠率约________%（根据女方年龄、胚胎质量调整，如35岁以下囊胚移植约50%-60%，40岁以上约10%-20%），未妊娠者需接受后续周期或调整方案。

（四）妊娠后风险

1.流产：临床妊娠后流产率约15%-30%（高于自然妊娠），与胚胎染色体异常、子宫内膜容受性等相关。

2.多胎妊娠：移植2枚胚胎双胎率约________%，多胎增加早产（＜37周）、低体重儿（＜2500g）、妊娠高血压、胎膜早破风险