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腹腔镜检查及手术知情同意书

患者姓名：[填写患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]住院号：[XXXXXX]科室：[XX科]床号：[XX床]初步诊断：[填写具体疾病诊断，如“胆囊结石伴慢性胆囊炎”“不明原因腹腔积液待查”“卵巢囊肿（性质待查）”等]

主刀医师：[XX]职称：[主任医师/副主任医师/主治医师]助手医师：[XX]职称：[XX]麻醉医师：[XX]职称：[XX]

您因上述疾病需行腹腔镜检查及手术（以下简称“本手术”）。为维护您的知情权利，现向您及家属详细说明本手术的相关信息，请您在充分理解后决定是否同意实施。

一、手术目的与必要性

本手术通过在腹壁建立3-4个（直径0.5-1.0cm）操作孔，置入腹腔镜及手术器械，经腹腔内高清影像引导完成检查或治疗。其目的包括但不限于：

1.诊断性检查：明确腹腔/盆腔内不明原因病变（如腹水性质、异常包块、粘连程度、肿瘤分期等），获取组织标本进行病理检查；

2.治疗性操作：切除病变组织（如胆囊、阑尾、卵巢囊肿）、修复损伤（如疝修补、肠穿孔缝合）、处理出血（如肝脾破裂止血）、解除梗阻（如粘连松解、输卵管疏通）等。

经评估，您目前存在[具体指征，如“胆囊结石反复诱发胆绞痛”“超声提示卵巢囊实性包块，肿瘤标志物升高”“慢性腹痛保守治疗3月无效”]，具备腹腔镜手术适应症。相较于传统开腹手术，腹腔镜具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口美观等优势，但具体效果需结合术中情况判断。

二、手术风险与可能并发症

尽管医务人员将严格遵循诊疗规范并尽最大努力降低风险，但受限于医学技术的局限性及个体差异，本手术仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本手术需实施[全身麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉]，麻醉过程中或术后可能出现：过敏反应（皮疹、喉头水肿、过敏性休克）、呼吸循环抑制（低氧血症、血压波动、心跳骤停）、神经损伤（穿刺相关神经根刺激、术后头痛）、误吸（胃内容物反流致吸入性肺炎）等。

（二）气腹相关并发症

为创造手术操作空间，需向腹腔内注入二氧化碳建立气腹，可能引发：

-皮下气肿：气体渗入腹壁皮下组织，表现为局部肿胀、触之“捻发感”，多数可自行吸收，严重时可能影响呼吸；

-高碳酸血症：二氧化碳吸收入血导致血pH值下降，可能引发心律失常、血压升高，需调整气腹压力及通气参数；

-气体栓塞：罕见但危及生命，气体进入血管可能导致肺栓塞，表现为突发呼吸困难、血压下降，需紧急处理；

-膈肌刺激：气腹压力过高或二氧化碳积聚可能引起肩背部牵涉痛，术后1-3天可缓解。

（三）术中及术后出血

手术区域血管丰富或组织粘连严重时，可能出现：

-穿刺孔出血：Trocar（穿刺器）置入时损伤腹壁血管，需缝合或电凝止血；

-腹腔内出血：分离组织、切除病灶或止血不彻底可能导致术野出血，严重时需中转开腹；

-迟发性出血：术后24-72小时内因结扎线脱落、电凝焦痂脱落等原因出现腹腔内出血，表现为血压下降、心率增快、腹胀，需再次手术止血。

（四）邻近器官损伤

腹腔内器官（如肠管、膀胱、输尿管、肝脏、脾脏等）因粘连、解剖变异或操作牵拉可能发生损伤：

-肠管损伤：可表现为术中见肠液漏出或术后腹膜炎（腹痛、发热、白细胞升高），需立即修补或部分肠切除吻合；

-膀胱/输尿管损伤：可能出现血尿、排尿困难或术后腹腔积液（尿液漏出），需留置尿管或输尿管支架管，严重时需开腹修复；

-血管损伤：如损伤腹主动脉、下腔静脉等大血管，可能导致大出血甚至危及生命，需紧急开腹止血。

（五）中转开腹

术中若出现无法控制的出血、严重器官损伤、解剖结构不清（如广泛粘连）或病变范围超出预期（如肿瘤侵犯周围组织），为保障安全，将转为传统开腹手术。中转开腹可能增加创伤及恢复时间，但属必要医疗决策。

（六）术后感染

包括：

-切口感染：表现为切口红肿、渗液、疼痛，需换药、抗感染治疗，严重时需拆线引流；

-腹腔感染：因术中污染、坏死组织残留或吻合口漏导致，可能形成腹腔脓肿（发热、腹痛、超声提示液性暗区），需穿刺引流或再次手术；

-肺部感染：因术后疼痛限制咳嗽、长期卧床等引起，表现为咳嗽、咳痰、发热，需抗感染及雾化治疗。

（七）其他特殊风险

-妊娠患者：尽管术前已排查妊娠可能，若存在未发现的早期妊娠，手术可能刺激子宫导致流产；

-肿瘤患者：腹腔镜操作可能导致肿瘤细胞经穿刺孔种植（发生率约0.5%-2%），或因气腹压力影响肿瘤血供促进转移（目前尚无明确证据）；

-术后粘连：尽管腹腔镜粘连轻于开腹，但仍可能发生肠粘连，严重时可导致粘连性肠梗阻（腹痛、