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参加临床路径知情同意书和临床路径患者满意度调查表

患者基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________诊断：_________（经治医师填写）

一、临床路径的定义与目的

临床路径是针对特定疾病或手术，由医疗团队（包括医师、护士、药师、康复治疗师等）共同制定的标准化诊疗流程。其核心是通过规范检查、治疗、护理等环节的时间节点与内容，确保患者在住院期间获得科学、连续、经济的医疗服务，同时缩短平均住院日、控制不合理费用，最终提高治疗效果与患者满意度。

本路径适用于您当前的诊断（_________），经评估符合入径标准（具体标准见附件1）。实施本路径的主要目的包括：

1.明确您从入院到出院各阶段的诊疗计划（如检查项目、用药方案、护理措施、康复训练等），减少因流程不清晰导致的延误；

2.优化医疗资源配置，避免重复检查或过度治疗，降低您的经济负担；

3.通过多学科协作，提前预判可能出现的并发症或病情变化，提高医疗安全性；

4.加强医患沟通，您可通过路径表（见附件2）清晰了解每日诊疗内容，主动参与治疗决策。

二、临床路径的具体实施流程

根据您的病情，本路径计划住院时间为______天（从入院日至预计出院日），具体分阶段流程如下：

第1-2天（入院评估期）

-责任护士将在您入院2小时内完成入院评估，包括生命体征测量（体温、血压、心率等）、既往病史采集（过敏史、慢性疾病史、用药史等）、心理状态评估及基础护理（如卫生指导、病房设施使用说明）。

-主管医师将在入院8小时内完成首次查房，结合主诉、体征及初步检查（如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等）明确诊断，开具当日治疗医嘱（如基础用药、饮食指导）。

-医患沟通：主管医师将向您或家属详细说明病情、初步诊疗方案及路径总体安排，解答疑问并签署本知情同意书。

第3-______天（治疗实施期）

-检查与检验：根据病情需要，计划在第3天完成______（如影像学检查、病原学检测等），结果将在24小时内反馈至主管医师；特殊检查（如内镜、活检）需提前1天预约，护士将指导您完成检查前准备（如禁食、肠道准备）。

-治疗措施：针对______（具体疾病），计划于第______天实施______（如手术、介入治疗或特定药物治疗）。术前/治疗前，主管医师将详细说明操作目的、风险及注意事项，签署专项知情同意书；术后/治疗后，医护团队将监测生命体征，给予镇痛、抗感染等支持治疗，并指导早期活动（如术后6小时床上翻身、24小时床边坐立）。

-护理与康复：责任护士将每日执行基础护理（如伤口换药、引流管管理），并根据路径表开展康复训练（如呼吸功能锻炼、肢体功能训练），频次为______次/日，每次______分钟；康复治疗师将在第______天介入，制定个性化康复计划（如步态训练、平衡训练）。

第______-出院日（出院准备期）

-疗效评估：主管医师将在出院前3天综合评估治疗效果（如症状缓解程度、实验室指标达标情况、影像学复查结果），若符合出院标准（具体标准见附件3），将制定出院计划。

-出院指导：责任护士将在出院前1天完成健康教育，内容包括：

-用药指导：明确出院带药的名称、剂量、服用时间及注意事项（如空腹/餐后服用、避免与特定食物同服）；

-饮食与生活方式：针对______（疾病）制定饮食方案（如低盐低脂、糖尿病饮食），指导戒烟酒、规律作息；

-复诊计划：明确复诊时间（如术后1个月、3个月）、复查项目（如血常规、影像学）及紧急情况处理（如发热≥38.5℃、伤口红肿渗液时立即就诊）；

-康复延续：提供居家康复训练视频（附二维码）及康复治疗师联系方式（仅用于咨询，非紧急情况），指导记录康复日记（如每日活动量、疼痛评分）。

-费用结算：住院处将在出院前1天核对费用清单，护士将协助您确认自费项目、医保报销范围及需自行承担的费用。

三、患者的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：有权要求医护人员解释路径中各项检查、治疗的目的、风险及替代方案（如拒绝某类检查时，可能影响诊断准确性，需签署《拒绝检查/治疗知情同意书》）；

2.选择权：若因个人原因（如宗教信仰、经济限制）无法配合路径中的某些措施，可提出调整请求，医护人员将评估后提供替代方案（可能延长住院时间或增加费用）；

3.监督权：有权对路径执行中的不合理环节（如检查延迟、护理不到位）向科室质控员（姓名：_________，电话分机：_________）反馈，科室将在24小时内调查并回复；