门诊病历书写范文模板.docx

门诊病历书写范文模板

患者姓名：王某某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休工人住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室就诊日期：2023年10月15日14:30记录时间：2023年10月15日15:00记录医师：张某某（主治医师）

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天。

现病史：患者自2013年起无明显诱因出现咳嗽，以晨起为著，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，无痰中带血，无发热、胸痛，未予重视。2015年冬季因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增至30-50ml/日，呈黄色脓痰，伴活动后气促（爬2层楼即感气促），于当地社区医院就诊，诊断为“慢性支气