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疼痛治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：__________（如慢性非癌性疼痛/癌性疼痛/神经病理性疼痛等具体类型，需经临床评估确认）

一、疼痛治疗方案说明

根据您的病史、体格检查、影像学及实验室检查结果，结合《中国慢性疼痛管理指南（2022版）》及国际疼痛学会（IASP）相关诊疗规范，经多学科疼痛治疗团队（包括疼痛科医师、麻醉科医师、康复医师、药学顾问等）讨论，建议采用以下综合治疗方案：

（一）核心治疗措施

1.神经介入治疗：针对疼痛原发灶或传导通路进行精准干预，具体包括：

-超声引导下神经阻滞术：目标神经为__________（如腰椎旁神经/臂丛神经/肋间神经等），拟使用药物为0.25%罗哌卡因注射液2ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg（根据患者体质及疼痛类型调整浓度与剂量），通过超声实时监测确保穿刺针定位准确，减少周围组织损伤风险。

-射频消融术（如适用）：若神经阻滞效果维持时间短于4周，拟行__________神经射频热凝术（温度设定45-60℃，持续时间60秒），通过可控性热损伤阻断疼痛信号传导，预期镇痛效果可持续3-6个月（具体疗效因个体差异可能存在波动）。

2.药物治疗调整：基于疼痛性质（如神经病理性疼痛/伤害感受性疼痛）及当前用药情况，调整方案如下：

-一线药物：加用__________（如普瑞巴林75mgbid/度洛西汀30mgqd），初始剂量为常规起始量的50%（因您存在__________基础疾病/肝肾功能轻度异常），1周后根据耐受情况逐步滴定至目标剂量（普瑞巴林目标剂量150mgbid/度洛西汀60mgqd）。

-辅助药物：若夜间疼痛影响睡眠，短期（≤2周）使用曲马多缓释片50mgqn（需监测呼吸抑制风险，禁与单胺氧化酶抑制剂联用）；若存在肌肉痉挛，加用乙哌立松50mgtid（注意头晕、乏力等不良反应）。

3.康复治疗：联合物理治疗与功能锻炼，包括：

-经皮电神经刺激（TENS）：每日1次，每次30分钟，频率100Hz，强度以局部有麻刺感但无疼痛为度，用于缓解浅表性疼痛。

-核心肌群训练：由康复治疗师指导进行桥式运动、平板支撑（每次3组，每组10次），改善脊柱稳定性，减少机械性疼痛诱因。

（二）疗程安排

神经阻滞治疗拟每7天1次，共4次（根据首次治疗后疼痛VAS评分[视觉模拟评分]调整，若VAS≤3分可提前终止）；药物滴定周期为2-4周（需每周门诊随访评估疗效及不良反应）；康复治疗需持续8-12周，治疗师将每2周调整训练计划。

二、治疗可能带来的获益

1.疼痛缓解：预期治疗2周后VAS评分较基线下降≥30%（根据《疼痛治疗疗效评价标准》），4周后达到临床显著缓解（VAS≤4分），生活质量量表（QOL）评分提高≥20%。

2.功能改善：通过神经干预与康复训练，逐步恢复__________（如弯腰/抬臂/行走等）功能，减少对日常活动的限制。

3.药物优化：降低阿片类药物使用剂量（若当前使用）或避免长期大剂量使用非甾体抗炎药（NSAIDs），减少胃肠道、心血管等系统不良反应风险。

三、治疗相关风险及应对措施

任何医疗操作与药物均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循规范降低风险，但仍需向您充分说明：

（一）神经介入治疗风险

1.局部组织损伤（发生概率约5-8%）：可能出现穿刺点疼痛、皮下淤血（多为操作后24小时内局部压迫不当所致），通常3-5天自行吸收，必要时予冰敷（48小时内）或热敷（48小时后）。

2.神经刺激症状（发生概率约2-3%）：穿刺过程中可能短暂诱发电击样疼痛或麻木（提示针尖靠近神经），立即调整针位后可缓解，极少导致永久性神经损伤（0.1%）。若术后持续出现肢体麻木、肌力下降（如足背屈无力），需立即就诊，予甲钴胺0.5mgtid+鼠神经生长因子18μgimqd等神经营养治疗。

3.感染（发生概率0.5%）：严格无菌操作下罕见，若术后3天出现穿刺点红肿、皮温升高、疼痛加剧，可能为局部感染，需行血常规、C反应蛋白检查，必要时予头孢呋辛酯0.25gbid抗感染治疗。

4.药物相关反应（发生概率约1-2%）：局麻药（如罗哌卡因）可能引起头晕、口周麻木（多为药物误入血管所致），立即停止注射并予吸氧、监测生命体征，通常5-10分钟缓解；激素（如地塞米松）可能诱发血糖短暂升高（糖尿病患者需监测空腹血糖），一般无需特殊处理，停药后恢复。

（二）药物治疗风险

1.普瑞巴林：常见头晕（约20%）、嗜睡（15%