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私密整形手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________就诊日期：_________年_________月_________日

一、手术基本信息确认

经术前检查、评估及医患沟通，患者明确要求进行_________（具体手术名称，如小阴唇整形术/阴道紧缩术/阴蒂包皮整形术等），术式选择为_________（如小阴唇部分切除术/黏膜下组织折叠缝合术等）。术式选择依据包括：患者主诉_________（如“小阴唇肥大影响日常生活”“产后阴道松弛导致性生活质量下降”等）、专科查体结果_________（如“双侧小阴唇超出大阴唇2cm，形态不对称”“阴道指检静息状态可容纳3指，收缩力减弱”等）、辅助检查无手术禁忌（如凝血功能正常、无急性生殖道感染等）。

二、手术目的及预期效果

1.手术核心目的：改善患者因_________（如解剖结构异常、功能障碍或外观困扰）导致的_________（如“行走摩擦疼痛”“尿流方向偏移”“性生活不适”“心理自卑”等）问题。

2.预期效果：

-解剖结构：_________（如“小阴唇形态对称，边缘整齐，长度不超过大阴唇1cm”“阴道黏膜皱襞恢复，静息状态可容纳2指，收缩力增强”等）；

-功能改善：_________（如“减少日常摩擦感”“提升性生活敏感度”“改善尿控能力”等）；

-心理影响：通过外观改善缓解患者因私密部位形态问题产生的焦虑、自卑等负面情绪。

三、替代方案及风险

1.非手术替代方案：

-物理治疗（如激光紧缩术、盆底肌电刺激治疗等）：适用于_________（如轻度阴道松弛、无明显解剖结构异常者），但需多次治疗（通常3-6次），效果较手术缓慢且可能不持久；

-生活方式调整（如凯格尔运动、控制体重等）：仅对_________（如轻度症状、无器质性改变者）可能有一定改善，需长期坚持，效果个体差异大。

2.非手术方案风险：可能无法达到患者预期改善程度，或因未及时干预导致症状加重（如阴道松弛进展至盆腔器官脱垂风险增加）。

四、手术风险及并发症（含麻醉风险）

尽管本手术为常规整形项目，但任何手术均存在潜在风险，具体包括但不限于以下内容：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用_________（如局部浸润麻醉/静脉复合麻醉等），麻醉风险包括但不限于：

1.麻醉药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难、过敏性休克等，严重时可危及生命）；

2.麻醉效果不全（术中出现疼痛，可能需追加麻醉药物或调整麻醉方式）；

3.麻醉相关并发症（如局部麻醉药物误入血管导致毒性反应、静脉麻醉后恶心呕吐、短暂性意识障碍等）。

（二）术中风险

1.出血：手术区域血运丰富，可能出现术中出血（如小阴唇血管丛损伤、阴道黏膜下血管破裂等），严重时需延长手术时间止血，或因出血过多需输血（概率极低，但存在理论可能）；

2.邻近组织损伤：因解剖结构毗邻（如尿道、肛门、阴道穹窿等），可能出现_________（如尿道外口损伤导致排尿疼痛、肛门括约肌误伤导致暂时性排便控制异常等），需术中及时修复；

3.切除或缝合范围偏差：因个体解剖差异（如组织弹性、厚度不均），可能出现_________（如小阴唇切除过度导致形态不自然、阴道后壁缝合过紧影响性生活等），需根据术中情况调整操作。

（三）术后短期风险（术后1-30天）

1.感染：手术切口可能因护理不当、免疫力低下等出现感染（如红肿、渗液、疼痛加剧、发热等），需抗感染治疗，严重时可能导致切口裂开、愈合延迟；

2.血肿/血清肿：术区可能因止血不彻底或活动过度出现皮下血肿（表现为局部肿胀、瘀青、压痛），小范围可自行吸收，大范围需穿刺抽吸或二次处理；

3.切口愈合不良：包括延迟愈合（超过2周未完全结痂）、裂开（多因活动过度、便秘用力、感染等导致），需重新缝合或换药处理；

4.疼痛/不适：术后1-7天可能出现切口疼痛、排尿刺痛（如尿道口受肿胀影响）、会阴部坠胀感，部分患者需口服止痛药缓解；

5.感觉异常：术区可能出现暂时性麻木、刺痛或敏感（因神经末梢损伤或水肿压迫），多数3-6个月逐渐恢复，少数可能长期存在。

（四）术后长期风险（术后30天以上）

1.瘢痕形成：切口愈合后可能出现_________（如线性瘢痕增生、局部硬结），多数6-12个月软化，少数可能因体质差异形成明显瘢痕（如瘢痕疙瘩），需进一步干预（如激素注射、激光治疗）；

2.形态不满意：因组织恢复过程中出现_________（如小阴唇两侧不对称