结肠透析知情同意书模板.docxVIP

结肠透析知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主管医师评估，您目前病情符合结肠透析治疗的医学指征。为保障您的知情权利，现向您详细说明结肠透析治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受该治疗。

一、结肠透析治疗的目的与原理

结肠透析是利用人体结肠黏膜的半透膜特性，通过向结肠腔内灌注特定成分的透析液，借助浓度梯度和渗透压梯度，促进血液与透析液之间的物质交换，从而清除体内代谢废物（如尿素氮、肌酐）、多余水分及部分毒素，调节水、电解质及酸碱平衡的一种治疗方式。

本治疗适用于以下情况（根据您的病情勾选）：

□慢性肾功能不全（CKD3-5期非透析依赖阶段），需辅助清除毒素、缓解症状；

□急性药物或毒物中毒（如镇静类药物、重金属等），需通过肠道吸附与灌流加速毒物排出；

□重症感染或多器官功能障碍综合征（MODS），需辅助改善内环境紊乱；

□其他：__________（如医生评估的特殊适用情形）。

二、治疗操作流程

结肠透析治疗需由经过专业培训的医护人员操作，具体步骤如下：

1.肠道准备：治疗前30分钟，根据您的肠道情况，可能先进行生理盐水低压灌肠1-2次，以清除肠道内积粪，避免影响透析液与肠黏膜的接触效率。若您存在严重便秘或肠梗阻病史，医生会调整准备方案（如使用缓泻剂）。

2.体位与设备连接：您需取左侧卧位（或根据肠道走行调整为仰卧位），双膝略屈曲，暴露肛门。医护人员会为您连接结肠透析机，检查管路密闭性及设备运行状态（包括温度控制、流量调节等）。

3.插管与灌注：使用一次性专用结肠导管（管径约8-12Fr，表面涂有润滑剂），由肛门缓慢插入至结肠脾曲（深度约20-30cm），过程中若您感到明显疼痛需立即告知医护人员，操作将暂停并调整角度。确认导管位置后，启动透析液灌注程序，透析液温度控制在37-39℃（避免过冷刺激肠道或过热损伤黏膜），灌注速度初始为50-100ml/分钟，根据您的耐受情况逐步调整至150-200ml/分钟，单次治疗灌注总量约3000-5000ml（具体量由医生根据您的体重、病情调整）。

4.保留与排出：透析液灌注完成后，根据治疗目的保留5-15分钟（若为药物中毒，保留时间缩短以加速排出；若为尿毒症毒素清除，可适当延长）。保留期间，医护人员会协助您变换体位（如左侧→仰卧→右侧），促进透析液在结肠内均匀分布。保留结束后，开放引流管，通过虹吸作用排出透析液（约80%-90%可排出），记录排出液的量、颜色及性状（正常应为淡黄色澄清液体，若出现血性、脓性或浑浊液体需立即处理）。

5.监测与记录：治疗全程监测您的生命体征（血压、心率、血氧饱和度）及主观感受（如腹痛、腹胀程度），每15分钟记录一次；同时观察导管是否有脱出、透析液是否漏出等情况。治疗结束后，拔出导管，清洁肛门周围皮肤，协助您恢复舒适体位。

三、可能出现的风险与并发症

尽管结肠透析属于相对安全的治疗方式，但任何医疗操作均存在潜在风险。根据临床数据统计，可能出现的风险及应对措施如下：

（一）常见轻度风险（发生率约10%-30%）

1.腹痛/腹胀：多因透析液灌注速度过快、量过大或温度过低刺激肠道蠕动增强所致。医护人员会根据您的反馈调整灌注参数，必要时暂停灌注并轻柔按摩腹部，症状通常在调整后5-10分钟缓解。

2.恶心/呕吐：可能因肠道刺激引发迷走神经反射，或透析液中的某些成分（如碳酸氢盐）经肠道吸收后导致胃酸分泌变化。此时会暂停灌注，协助您取半卧位，必要时给予止吐药物（如甲氧氯普胺）。

3.肛门不适：导管摩擦可能导致肛门周围轻微疼痛或灼热感，治疗结束后用温水清洁并涂抹凡士林可缓解。

（二）较严重风险（发生率约1%-5%）

1.肠黏膜损伤或出血：若您存在结肠炎症、溃疡、息肉或既往肠道手术史（如肠粘连），导管插入或灌注压力过高可能导致黏膜损伤，表现为排出液中带血丝或暗红色血液。此时会立即停止治疗，评估出血量；少量出血可通过冰盐水灌注收缩血管，出血量较大时需转消化内科行肠镜检查及止血治疗。

2.肠道穿孔：极罕见（发生率＜0.1%），多因操作粗暴、患者肠道存在严重病变（如肿瘤、严重憩室）或患者不配合突然改变体位导致。表现为突发剧烈腹痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱，腹部X线可见膈下游离气体。一旦怀疑穿孔，立即终止治疗，禁食水并胃肠减压，联系外科评估手术指征。

3.电解质紊乱：透析液成分（如钠、钾、碳酸氢根）与血液存在浓度差，若治疗时间过长或透析液配方调整不当，可能导致高钠、低钾或代谢性碱中毒（如