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静脉溶栓治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：___________

经治医师：___________职称：________科室：________联系方式：___________

您因（简要病史及诊断：如“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时，头颅CT未见出血灶，诊断为急性缺血性卒中”）收住本科室。目前，针对您的病情，经神经科团队综合评估，静脉溶栓治疗是指南推荐的关键救治措施之一。为帮助您充分了解该治疗的相关信息，现向您及家属详细说明如下：

一、静脉溶栓治疗的目的与原理

急性缺血性卒中（如脑梗死）的核心病理机制是脑动脉闭塞导致局部脑组织血流中断，若不及时恢复血流，缺血区域神经元将在短时间内发生不可逆坏死（通常为3-6小时内）。静脉溶栓治疗通过静脉注射溶栓药物（如注射用阿替普酶，rt-PA），激活体内纤溶系统，降解血栓中的纤维蛋白，使闭塞的血管再通，恢复脑血流，从而挽救尚未完全坏死的缺血半暗带组织，降低致残率和死亡率。

二、适应症与选择依据

根据《中国急性缺血性卒中诊治指南》及国际相关指南，结合您的具体情况，本次静脉溶栓治疗的适应症如下：

1.时间窗符合：发病至开始静脉溶栓的时间≤4.5小时（您的发病时间为____年____月____日____时____分，评估启动治疗时间为____时____分，符合时间窗要求）。

2.临床诊断明确：存在急性缺血性卒中的神经功能缺损症状（如您目前表现为左侧肢体肌力2级，NIHSS评分8分），且症状持续未缓解。

3.影像学排除出血：急诊头颅CT/MRI已排除颅内出血及明显早期脑梗死责任病灶（报告编号：____，结论：“颅内未见出血灶，右侧大脑中动脉供血区未见高密度影”）。

4.无绝对禁忌症（见下文第三部分）。

经多学科评估（神经科、影像科、急诊科），目前认为静脉溶栓是您现阶段最有可能改善预后的治疗方式。

三、禁忌症（需重点关注）

尽管静脉溶栓是有效的救治手段，但存在明确的禁忌症。若存在以下情况，将无法实施该治疗：

（一）绝对禁忌症（满足任意1条即禁止溶栓）

1.近3个月内有颅内出血史（如脑出血、蛛网膜下腔出血）或重大颅脑外伤史（如颅骨骨折、脑挫裂伤）。

2.疑似蛛网膜下腔出血（即使头颅CT阴性）。

3.近1周内有不易压迫部位的动脉穿刺史（如腰椎穿刺、深部组织活检）。

4.目前存在活动性内出血（如消化道出血、咯血）或已知出血倾向（如血小板计数＜100×10?/L，凝血功能异常：INR＞1.7或PT＞15秒）。

5.血压未控制（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗后仍未达标）。

6.血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L（未纠正）。

7.发病前48小时内使用过肝素且APTT（活化部分凝血活酶时间）延长。

（二）相对禁忌症（需权衡利弊，谨慎实施）

1.近3个月内有缺血性卒中或心肌梗死病史（非急性期）。

2.近2周内有外科大手术史（如开腹手术、骨科手术）或严重创伤史（如肋骨骨折、肝脾挫伤）。

3.近1周内有不易止血的穿刺史（如中心静脉置管、胸腔穿刺）。

4.妊娠或哺乳期女性（需评估胎儿/婴儿风险）。

5.年龄＞80岁（需结合基础健康状态、卒中严重程度综合判断）。

6.服用口服抗凝药（如华法林）但INR≤1.7且PT≤15秒（仍存在出血风险）。

经核查，您目前无上述绝对禁忌症；针对相对禁忌症（如有），已向您及家属说明风险并获得理解。

四、治疗流程与监测措施

静脉溶栓治疗需在严密监测下进行，具体流程如下：

（一）治疗前准备

1.完善血常规、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能、血糖、心电图等检查（结果均已复核，无异常影响溶栓的指标）。

2.签署本知情同意书后，立即启动溶栓。

（二）药物使用

本次拟使用注射用阿替普酶（rt-PA），剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），其中10%剂量（即____mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量（即____mg）在60分钟内持续静脉滴注。

（三）治疗中监测

1.生命体征：每15分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次（目标血压：收缩压≤180mmHg，舒张压≤105mmHg；若血压超过目标值，需使用降压药物如尼卡地平控制）。

2.神经功能：每15分钟评估一次NIHSS评分（神经功能缺损量表），观察症状是否改善或加重（如肢体肌力变化、言语清晰度、意识状态）。

3.出血征象：密切观察口腔、鼻腔、注射部位有无出血，有无头痛、呕吐、意识