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狂犬病暴露后预防处置知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系电话：___________就诊日期：________年____月____日

一、暴露情况核实

经您（或陪同人员）陈述及医务人员现场查看，本次暴露情况如下：

暴露时间：________年____月____日____时____分；暴露地点：___________（具体场所）。

暴露动物信息：___________（犬/猫/蝙蝠/其他动物），动物来源：___________（家养/流浪/动物园/其他），动物疫苗接种情况：___________（已接种/未接种/不详），动物当前健康状况：___________（正常/异常，异常表现如：狂躁、流涎、攻击行为等）。

暴露方式：___________（咬伤/抓伤/舔舐黏膜或破损皮肤/其他，需具体描述：如“右小腿被犬齿咬伤，可见2处3cm×1cm皮肤破损，伴活动性出血”或“左手背被猫爪抓出2条1.5cm长抓痕，未出血但见表皮破损”）。

暴露部位：___________（具体部位，如“右下肢小腿前侧”“左手背”“颜面部左侧”等），伤口数量及特征：___________（如“3处咬伤，最大伤口长约4cm，深达皮下组织，可见脂肪层”“2条抓痕，长度分别为2cm和1.5cm，表皮破损，无明显渗血”）。

根据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》暴露分级标准，经评估，本次暴露分级为：___________级（Ⅰ级：接触或喂养动物，或完好皮肤被舔；Ⅱ级：裸露皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤/擦伤；Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤，或破损皮肤被舔，或黏膜被动物体液污染）。

二、预防处置方案

根据暴露分级及《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，需采取以下处置措施（请根据实际情况勾选或填写）：

（一）伤口处理（适用于Ⅱ级、Ⅲ级暴露）

1.伤口冲洗：使用20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟（具体操作：从伤口近心端向远心端冲洗，确保肥皂水覆盖所有伤口及周围皮肤）。如伤口较深或存在盲端，需用注射器或专用冲洗设备深入冲洗，避免残留病毒。

2.消毒处理：冲洗后用无菌纱布拭干伤口，以2%～3%碘伏（或75%酒精）涂擦伤口及周围皮肤。

3.特殊情况处理：如伤口需缝合（仅适用于头面部等可能影响功能或美观的部位），需在完成被动免疫制剂浸润注射后，采用“松散缝合”方式（避免完全闭合伤口），并在术后继续观察伤口感染风险。

（二）狂犬病疫苗接种（适用于Ⅱ级、Ⅲ级暴露）

1.疫苗类型：本次选择___________（如“人用狂犬病疫苗（Vero细胞）”“人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞）”），该疫苗已通过国家药品监督管理局批准，安全有效性经循证医学验证。

2.接种程序：

-5针免疫程序：于暴露后0天（当天）、3天、7天、14天、28天各接种1剂（共5剂）；

-2-1-1免疫程序（仅适用于我国已批准该程序的疫苗）：于暴露后0天接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），7天、21天各接种1剂（共4剂）。

本次采用___________程序（需标注具体程序），接种部位为___________（上臂三角肌，儿童可选择大腿前外侧肌）。

（三）被动免疫制剂注射（仅适用于Ⅲ级暴露，或Ⅱ级暴露但暴露部位为头面部、手部等神经丰富区域）

1.制剂类型：___________（狂犬病人免疫球蛋白/抗狂犬病血清）。狂犬病人免疫球蛋白为人体源性，过敏风险极低；抗狂犬病血清为马源性，使用前需进行过敏试验（皮试阳性者需采用脱敏注射）。

2.剂量计算：狂犬病人免疫球蛋白剂量为20IU/kg体重，抗狂犬病血清剂量为40IU/kg体重（需根据您的体重___________kg计算，本次需注射___________IU）。

3.注射方式：将总剂量的1/2在伤口周围进行浸润注射（需覆盖所有伤口及可能受污染的组织间隙），剩余1/2在远离疫苗接种部位的肌肉（如大腿前外侧）注射。

三、可能的风险与注意事项

（一）处置措施相关风险

1.伤口处理：冲洗可能引起短暂疼痛；消毒可能导致局部轻微刺激；缝合伤口存在感染风险（需遵医嘱使用抗生素）。

2.狂犬病疫苗接种：

-常见不良反应：接种部位红肿、疼痛、硬结（发生率约10%～30%），多在2～3天内自行缓解；

-全身反应：低热（≤38.5℃）、乏力、头痛（发生率约5%～10%），可通过物理降温或服用退热药物（如对乙酰氨基酚）缓解；

-罕见严重反应：过