狂犬病疫苗使用知情同意书.docxVIP

狂犬病疫苗使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊日期：__________主诉：__________（如：被犬/猫等动物咬伤/抓伤）

一、疫苗基本信息

本次接种的狂犬病疫苗为人用狂犬病疫苗（Vero细胞）（或根据实际情况填写其他类型，如人二倍体细胞疫苗），由__________（生产企业名称）生产，规格为__________（如0.5ml/剂），批号：__________，有效期至：__________年__________月__________日。

本疫苗用于预防狂犬病。狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过携带病毒的动物（如犬、猫、蝙蝠等）咬伤、抓伤或黏膜接触传播，一旦发病，死亡率接近100%。接种狂犬病疫苗是预防狂犬病最有效的手段。

二、接种前健康评估

为确保接种安全，医护人员已通过询问和检查，对您的健康状况进行了以下评估，请确认以下信息真实无误：

1.过敏史：□无□有（具体过敏原：__________，如疫苗成分、药物、食物等）

（注：若对疫苗中任何成分（如明胶、硫柳汞等）或既往接种同类疫苗后出现严重过敏反应（如过敏性休克、急性喉头水肿），则禁止接种。）

2.近期健康状况：□无以下情况□有（具体描述：__________）

-发热（体温≥37.3℃）或急性疾病（如感冒急性期、肺炎等）；

-慢性疾病急性发作（如哮喘急性发作、糖尿病酮症酸中毒等）；

-未控制的严重慢性病（如严重心脏病、肝肾衰竭等）。

3.免疫状态：□无以下情况□有（具体描述：__________）

-免疫功能缺陷（如HIV感染、先天性免疫缺陷病）；

-正在使用免疫抑制剂（如激素、化疗药物、生物制剂等）；

-接受过免疫球蛋白或输血治疗（最近3个月内）。

4.特殊生理状态：□未妊娠/哺乳□妊娠（孕周：__________）□哺乳期（婴儿月龄：__________）

（注：妊娠期、哺乳期并非接种禁忌，但需权衡暴露风险与疫苗安全性。）

5.既往狂犬病疫苗接种史：□无□有（末次接种时间：__________年__________月__________日，剂次：__________，接种后反应：__________）

以上信息若存在隐瞒，可能影响疫苗效果或增加不良反应风险，责任由您自行承担。

三、疫苗接种的必要性与风险

（一）接种必要性

您目前存在狂犬病暴露风险（根据暴露分级：__________级，具体描述：__________，如“Ⅱ级暴露：皮肤被轻咬，无出血”或“Ⅲ级暴露：单处/多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或黏膜被唾液污染”）。根据《狂犬病预防控制技术指南（2021版）》，__________级暴露需接种狂犬病疫苗（Ⅲ级暴露还需接种狂犬病被动免疫制剂）。若不及时接种，感染狂犬病病毒后一旦发病，无有效治疗手段，死亡率极高。

（二）可能的不良反应及处理

狂犬病疫苗总体安全性良好，但作为生物制品，仍可能发生以下不良反应（概率参考疫苗说明书及临床数据）：

1.常见不良反应（发生率≥1/100且1/10）

-局部反应：接种部位红肿、疼痛、硬结，一般直径≤5cm，多在24-72小时内自行缓解，无需特殊处理；若红肿扩大或持续加重，可局部冷敷（避免冻伤）。

-全身反应：低热（体温38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛，多为自限性，可通过多饮水、休息缓解；若体温≥38.5℃或持续超过48小时，可服用对乙酰氨基酚等退热药物（避免使用阿司匹林），并及时就医。

2.偶见不良反应（发生率≥1/1000且1/100）

-局部反应：接种部位瘙痒、皮疹，可能与过敏相关，可外用炉甘石洗剂缓解；若皮疹扩散或伴水疱，需及时就诊。

-全身反应：恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，多为一过性，避免进食刺激性食物；若症状持续或加重，需排查其他病因。

3.罕见不良反应（发生率1/1000）

-过敏反应：包括荨麻疹（全身散在风团、瘙痒）、血管性水肿（眼睑/口唇肿胀）、过敏性休克（突发呼吸困难、血压下降、意识丧失）。其中，过敏性休克多发生在接种后30分钟内，需立即采取急救措施（如肾上腺素注射、吸氧等）。

-神经系统反应：极少数情况下可能出现吉兰-巴雷综合征（肢体麻木、无力）、横贯性脊髓炎（截瘫、大小便障碍），需立即就医并进行神经功能评估。

（三）疫苗效果的影响因素

疫苗