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麻、精药使用知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________（仅用于医疗沟通）

一、麻、精药品使用背景说明

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）及《处方管理办法》相关规定，麻醉药品（以下简称“麻药品”）和第一类、第二类精神药品（以下简称“精药品”）是具有特殊药理作用的管制药品，主要用于中重度疼痛治疗、严重精神障碍控制及特定疾病的对症支持。经您的主治医生（姓名：________，执业证书编号：________）综合评估，您目前因________（疾病诊断，如“晚期癌症疼痛”“创伤后急性疼痛”“焦虑症伴严重躯体症状”等）需要使用麻、精药品进行规范治疗。

二、拟使用麻、精药品的具体信息

（一）药品名称及类别

本次拟使用药品为：________（通用名，如“盐酸吗啡缓释片”“枸橼酸芬太尼透皮贴剂”“地西泮片”等），属于________（类别，如“麻醉药品”“第一类精神药品”“第二类精神药品”）。

（二）用药目的及疗程

用药目的：________（如“控制中重度癌性疼痛”“缓解术后急性疼痛”“改善焦虑症伴发的严重失眠及躯体震颤症状”等）。

预计疗程：________（如“初始剂量滴定期7日，后续维持治疗根据疼痛/症状控制情况调整”“短期使用不超过2周”等）。

（三）给药途径及剂量

给药途径：________（如“口服”“透皮贴剂”“皮下注射”等）。

初始剂量：________（如“盐酸吗啡缓释片10mg/次，每12小时1次”“地西泮片2.5mg/次，睡前服用”等）。

剂量调整原则：根据________（如“疼痛数字评分（NRS）”“焦虑自评量表（SAS）评分”“不良反应监测结果”等）动态调整，需经主治医师评估后执行。

三、麻、精药品使用的必要性及替代方案说明

（一）必要性

经评估，您目前________（如“疼痛程度NRS评分7分，已影响睡眠及日常活动”“焦虑症状SAS评分65分，伴自主神经功能紊乱”等），常规镇痛/镇静药物（如“非甾体抗炎药”“苯二氮?类以外的抗焦虑药”等）效果不佳或无法耐受（具体原因：________，如“既往使用布洛芬后出现消化道溃疡”“服用佐匹克隆后次日头晕明显影响生活”等）。麻、精药品是目前指南推荐的________（如“中重度癌痛一线用药”“焦虑症急性发作期短期强化治疗药物”等），能有效改善您的________（如“疼痛控制率”“睡眠质量”“焦虑症状评分”等），降低________（如“因疼痛导致的应激性血压升高风险”“焦虑引发的自伤行为风险”等）。

（二）替代方案及局限性

若您拒绝使用麻、精药品，可选择的替代方案包括：________（如“增加非甾体抗炎药剂量联合弱阿片类药物”“换用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗焦虑药”等）。但需明确以下局限性：________（如“非甾体抗炎药剂量增加可能导致消化道出血、肾功能损伤风险升高”“SSRI类药物起效较慢（约2-4周），无法快速控制当前急性焦虑症状”等）。

四、麻、精药品使用的潜在风险及应对措施

（一）常见不良反应及处理

1.消化系统：可能出现恶心、呕吐（发生率约30%-50%）、便秘（长期使用发生率可达90%）。医护人员将常规预防性使用________（如“甲氧氯普胺”“缓泻剂”等），若症状持续加重，将调整用药方案或加用________（如“5-HT3受体拮抗剂”“渗透性泻药”等）。

2.神经系统：可能出现头晕、嗜睡（初始用药1-3天常见）、思维迟钝（剂量过高时发生）。医护人员将指导您________（如“用药后避免驾驶或操作机械”“初始剂量从小剂量开始滴定”等），若症状严重影响生活，将减少剂量或换用________（如“透皮贴剂”“控释剂型”等）。

3.呼吸系统：可能出现呼吸抑制（多见于首次使用大剂量或敏感人群，发生率1%）。医护人员将在用药后________（如“前24小时每2小时监测呼吸频率及血氧饱和度”“住院患者持续心电监护”等），若出现呼吸频率8次/分或血氧饱和度90%，将立即给予________（如“纳洛酮拮抗”“呼吸支持”等）。

（二）特殊风险及防范

1.药物依赖性：麻、精药品长期使用可能导致生理依赖性（表现为停药后出现戒断症状，如“流涕、腹泻、焦虑”等），但与“成瘾性”（心理渴求、强迫性用药）有本质区别。医护人员将通过________（如“规律用药而非按需用药”“定期评估用药必要性”“逐渐减量停药”等）降低依赖性风险。

2.药物相互作用：若您正在使用________（如“单胺氧化酶抑制剂”“抗抑郁药”“其他中枢抑制剂”