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门诊化疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病历号：XXXXXX

经治医师：XXX职称：副主任医师

一、患者当前病情及化疗目的

您因“反复咳嗽伴痰中带血2月”就诊，经胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约4.5cm×3.2cm），纵隔淋巴结肿大；纤维支气管镜活检病理回报：肺腺癌（中分化）；基因检测提示EGFR野生型，PD-L1表达阳性（TPS30%）；全身PET-CT未见远处转移，综合评估为右肺腺癌（cT2N1M0，IIIB期）。

根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南（2023版）》，结合您的病理类型、分期及身体状况（ECOG评分1分，肝肾功能、心电图等基线检查未见明显异常），当前主要治疗目标为：通过化疗缩小肿瘤体积，降低肿瘤负荷，提高后续手术切除可能性（转化治疗）；若无法手术，则控制肿瘤进展，缓解咳嗽、咯血等症状，延长无进展生存期及总生存期。

二、拟实施的化疗方案

本次拟采用“培美曲塞二钠联合顺铂”双药化疗方案，具体方案如下：

1.药物选择：培美曲塞二钠（抗叶酸代谢类化疗药物）+顺铂（铂类化合物）。

2.剂量及给药方式：培美曲塞二钠500mg/m2（根据您的体表面积计算，本次剂量约XXXmg），第1天静脉滴注（需预处理：化疗前1周开始口服叶酸0.4mg/日，化疗前1天肌内注射维生素B121mg，化疗前1天、当天、次日口服地塞米松4mgbid预防皮疹）；顺铂75mg/m2（本次剂量约XXXmg），分3天（第1-3天）静脉滴注（需充分水化，每日补液量≥2000ml，同时予止吐、护胃等支持治疗）。

3.周期安排：每21天为1个周期，预计完成4周期（具体周期数将根据每2周期后疗效评估结果调整）。

三、化疗可能出现的风险及并发症

化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，可能对正常组织细胞产生毒性作用，尽管我们会采取预防措施，但仍可能出现以下风险（按发生频率及严重程度分类说明）：

（一）常见不良反应（发生率≥30%）

1.胃肠道反应：约70%-80%患者会出现不同程度恶心、呕吐（以顺铂为主要致吐药物），多发生于化疗后24-72小时，经5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）联合NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）预处理后，中重度呕吐发生率可降至10%以下；部分患者可能出现食欲减退、腹泻（培美曲塞相关腹泻发生率约35%，多为I-II级，可通过洛哌丁胺控制）或便秘（与止吐药副作用相关）。

2.骨髓抑制：为最常见的剂量限制性毒性，约85%患者会出现不同程度白细胞减少（III/IV级发生率约25%），表现为乏力、发热（中性粒细胞缺乏性发热风险约15%）；血小板减少发生率约40%（III/IV级约8%），可能出现皮肤瘀点、牙龈出血；血红蛋白降低发生率约50%（多为I-II级，无需输血）。需每周期化疗前及化疗后5-7天复查血常规，若白细胞＜2.0×10?/L或中性粒细胞＜1.0×10?/L，需皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）升白治疗；血小板＜50×10?/L时需予白介素-11或重组人血小板生成素（TPO）治疗。

3.肝肾功能异常：顺铂可能引起肾小管损伤（血肌酐升高发生率约20%，多为I-II级，经水化、利尿后可恢复）；培美曲塞可能导致转氨酶升高（ALT/AST升高发生率约35%，多为I-II级，予谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝治疗后可逆转）。需每周期复查肝肾功能，若血肌酐升高＞基线值50%或转氨酶＞3倍正常值上限，需调整化疗剂量或更换方案。

（二）严重不良反应（发生率5%-30%，可能危及生命）

1.过敏反应：培美曲塞过敏发生率约5%（主要表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难），多发生于首次或第二次用药时，预处理中已常规使用地塞米松降低风险；顺铂过敏罕见（＜1%），但可能突发低血压、支气管痉挛，需立即停药并予肾上腺素、激素等抢救。

2.心脏毒性：顺铂可能引起心电图ST-T改变（发生率约10%），既往有心脏病史者风险增加；培美曲塞心脏毒性轻微，但需注意化疗期间若出现胸痛、心悸，需立即查心肌酶、心电图，必要时行心脏超声。

3.神经毒性：顺铂累积剂量＞300mg/m2时可能出现周围神经病变（发生率约25%），表现为手足麻木、刺痛（手套-袜套样感觉异常），多为可逆性，停药后3-6个月逐渐缓解；少数患者可能出现听力损伤（高频听力下降，发生率约15%，与累积剂量相关）。

4.肺毒性：培美曲塞相关间质性肺炎发生率约1%-2%（吸烟者、肺功能差者风险增加），表现为干咳、呼吸困难、发热，需立即停药并予激素治疗（如甲泼尼龙40mg/日），严重者可能需机械通气。

（三）特殊及长期风险

1.第二原发肿瘤风险：烷化剂类药物可能增加白血病风险，