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皮瓣手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

您因________（简要描述病情，如“左下肢大面积软组织缺损（深度达肌层）伴骨/肌腱外露”“面部肿瘤切除术后遗留5cm×4cm皮肤及皮下组织缺损”等）收入本科治疗。经科室讨论，结合您的病情、身体状况及辅助检查结果，目前建议行________（具体手术名称，如“游离股前外侧皮瓣移植修复术”“带蒂胸大肌肌皮瓣转移修复术”）以覆盖创面、修复组织缺损、恢复功能并改善外观。

一、手术目的及必要性

您当前存在________（具体描述缺损情况，如“左小腿胫前区10cm×8cm软组织缺损，胫骨骨皮质暴露，创面持续渗液，经2周换药治疗无明显愈合趋势”）。此类缺损因________（说明无法自愈或其他治疗无效的原因，如“缺损面积超过皮肤自身修复能力”“深部组织（骨、肌腱、神经）暴露无法通过单纯植皮覆盖”“创面存在感染或血运不良导致植皮难以存活”），需通过皮瓣移植手术修复。皮瓣组织包含皮肤、皮下组织（部分含肌肉或筋膜）及自带血供系统，可有效覆盖深部组织、提供良好血运，促进创面愈合，降低感染风险，并为后续功能康复（如关节活动、感觉恢复）创造条件。若不实施此手术，可能出现________（说明延误治疗的风险，如“创面进行性感染加重，导致骨髓炎/肌腱坏死”“缺损区域瘢痕挛缩，影响肢体活动功能”“长期渗液引发全身消耗性改变”）。

二、手术方式及过程概述

本次手术拟采用________（具体术式，如“游离皮瓣”或“带蒂皮瓣”）。若为游离皮瓣，手术步骤大致包括：①供区选择（根据缺损部位及大小，拟选取________作为供区，如“右侧股前外侧区”），设计皮瓣范围（约________cm×________cm），解剖分离皮瓣血管蒂（动脉：________，静脉：________）；②受区准备：彻底清创缺损创面，显露受区血管（动脉：________，静脉：________），进行血管吻合（显微镜下操作）；③皮瓣移植：将游离皮瓣转移至受区，吻合血管，确认血运良好后缝合固定；④供区处理：若供区可直接拉拢缝合则关闭切口，若不能则行游离植皮覆盖。若为带蒂皮瓣（如“胸大肌肌皮瓣”），则通过保留皮瓣与供区的血管/肌蒂连接，将皮瓣旋转或推进至受区覆盖缺损，无需血管吻合。

手术由________（主刀医生职称及资质，如“主任医师/副主任医师________”）及团队实施，团队具备________（相关经验，如“10年以上显微外科手术经验，已完成同类手术50例以上”）。

三、手术风险及可能出现的并发症

尽管我们将严格遵循医疗规范并采取一切必要措施降低风险，但任何手术均存在不确定性。以下风险可能发生（不限于）：

（一）麻醉相关风险

手术需在________（麻醉方式，如“全身麻醉”“硬膜外麻醉联合局部麻醉”）下进行。麻醉可能引发________（常见风险，如“药物过敏反应（皮疹、呼吸困难）”“血压波动（高血压或低血压）”“心律失常”“恶心呕吐”），极个别情况下可能出现________（严重风险，如“喉痉挛”“过敏性休克”“心肺功能异常”），需麻醉医师紧急处理。

（二）皮瓣相关风险

1.血运障碍：术后可能出现动脉缺血（表现为皮瓣苍白、温度低、毛细血管反应延迟）或静脉回流障碍（表现为皮瓣发绀、肿胀、张力增高）。轻度血运障碍可通过保温、抗凝（如低分子肝素）、扩血管（如罂粟碱）等治疗改善；若持续加重，需急诊手术探查，可能需重新吻合血管或调整皮瓣位置。

2.皮瓣部分或完全坏死：发生率约________（根据文献或临床数据，如“2%-5%”），可能因血管吻合失败、血栓形成、感染、受区血肿压迫或患者自身血管条件差（如糖尿病血管病变）等导致。若坏死范围较小（1/3），可通过换药、局部清创或二次植皮处理；若坏死范围较大，可能需再次行皮瓣移植手术。

3.血管危象：多发生于术后72小时内（尤其是24小时内），表现为皮瓣颜色、温度、毛细血管反应的急剧变化。需24小时密切监测（如每小时观察皮瓣情况），一旦发生需立即处理，否则可能进展为坏死。

（三）术区局部并发症

1.感染：创面可能因细菌定植（如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）、术中污染或术后护理不当发生感染，表现为红肿、疼痛、渗液、皮温升高，严重时可导致皮瓣坏死、骨髓炎（若涉及骨组织）。需加强换药、使用敏感抗生素，必要时行清创引流。

2.切口裂开：因皮瓣张力过大、术后咳嗽/活动牵拉、营养不良（如低蛋白血症）或感染导致，可能需二次缝合或延迟愈合。

3.瘢痕增生：皮瓣供区及受区均可能形成增生性瘢痕（尤其好发于瘢痕体质者），表现为