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输血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师已详细向患者（或授权委托人，以下统称“您”）说明当前病情及治疗方案。因您目前存在__________（如急性失血、严重贫血、凝血功能障碍等具体病情），根据《临床输血技术规范》及诊疗常规，需通过输血补充__________（如红细胞、血浆、血小板等具体血液成分）以改善__________（如组织供氧、凝血功能、循环容量等具体治疗目标）。现向您告知输血治疗的相关信息，请您充分了解后自主决定是否同意接受输血。

一、输血治疗的必要性

您当前的病情为__________（详细描述病情，如：因上消化道大出血导致血红蛋白浓度降至55g/L，低于《内科输血指南》中血红蛋白＜70g/L需输注红细胞的标准；或因血小板减少性紫癜导致血小板计数10×10?/L，存在自发性出血风险等）。若不及时输血，可能出现__________（如重要器官缺血缺氧、颅内出血、失血性休克等）严重后果，甚至危及生命。输血是目前改善__________（如缺氧状态、凝血功能、循环稳定）最直接有效的治疗手段。

二、输血治疗可能发生的风险与并发症

尽管临床输血已建立严格的检测、核对及质量控制流程，但受血液成分的生物学特性、个体差异及现有医学技术限制，输血仍可能引发以下风险或并发症（包括但不限于）：

1.输血反应（非感染性）

-发热反应：最常见，发生率约2%-10%。多因受血者血浆中存在白细胞抗体，或血液成分保存过程中产生细胞因子引发。表现为输血中或输血后1-2小时内出现寒战、发热（体温升高≥1℃），可伴头痛、恶心。多数经暂停输血、保暖、解热镇痛治疗后缓解。

-过敏反应：发生率约1%-3%。与受血者对血液中的血浆蛋白、IgA等成分过敏有关。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度可出现血管性水肿、喉头水肿；重度可发生过敏性休克、支气管痉挛。轻度反应可予抗组胺药治疗，中重度需立即停止输血，使用肾上腺素、激素等抢救。

-溶血反应：发生率约1/10万-1/100万，但后果严重。多因血型误配（如ABO或Rh血型不合）、血液保存不当（如温度过高导致红细胞破坏）引发。急性溶血表现为输血数分钟内出现寒战、高热、腰痛、酱油色尿，严重者可致急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）；迟发性溶血多发生于输血后2-14天，表现为贫血加重、黄疸。需立即停止输血，碱化尿液、保护肾功能，严重时需血液净化治疗。

-循环超负荷：多见于心功能不全、老年或儿童患者。因输血速度过快或输血量过大导致血容量急剧增加，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音。需立即减慢或停止输血，予利尿剂、强心剂等治疗。

-输血相关急性肺损伤（TRALI）：发生率约1/5000-1/10000，是输血相关死亡的主要原因之一。与供者血浆中的白细胞抗体或受血者自身抗体激活中性粒细胞，导致肺毛细血管损伤有关。表现为输血后6小时内突发呼吸窘迫、低氧血症，伴双肺浸润影。需立即停止输血，予氧疗、机械通气支持，多数患者24-48小时内可缓解。

2.感染性疾病传播

虽所有献血者均需经过严格筛查（包括乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体等检测），且血液成分需经核酸检测（NAT）进一步缩短窗口期，但受现有检测技术限制（如病毒感染后“窗口期”内无法检出），仍存在极微小的感染风险：

-乙肝病毒（HBV）：风险约1/20万-1/30万；

-丙肝病毒（HCV）：风险约1/100万-1/200万；

-艾滋病病毒（HIV）：风险约1/200万-1/300万；

-梅毒螺旋体：可通过检测血清学抗体筛查，风险极低；

-其他：如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等，免疫功能低下者可能发生感染。

3.其他长期并发症

-铁过载：反复输血（如地中海贫血、骨髓增生异常综合征患者）可导致体内铁沉积，损伤肝脏、心脏等器官，需定期监测血清铁蛋白，必要时予去铁治疗。

-免疫抑制：输血可能抑制受血者的免疫功能，增加术后感染、肿瘤复发风险（机制尚未完全明确）。

三、替代治疗方案及局限性

若您拒绝输血，可考虑以下替代治疗方案，但需充分了解其局限性：

1.药物治疗：

-促红细胞生成素（EPO）：适用于慢性贫血（如肾性贫血），需2-4周起效，对急性失血无效；

-铁剂、维生素B12、叶酸：适用于缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血，需长期补