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私密紧缩手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________联系电话（由患者填写）：__________

在充分理解本知情同意书内容前，您有权要求主刀医师或其授权医师对以下信息进行详细解释。若您确认已完全理解并自愿接受手术，请在文末签署姓名及日期。

一、手术名称及目的

本次拟实施手术为“女性会阴体及阴道后壁紧缩术”（以下简称“本手术”），属于女性私密整形范畴。手术核心目的为：通过修复因分娩、年龄增长、先天发育或其他因素导致的阴道松弛、会阴体损伤，改善盆底支持功能，缓解因松弛引发的尿失禁（压力性）、性生活质量下降、局部异物感等症状，同时改善外阴形态。

二、手术适应症与您的个体情况评估

根据您的主诉（__________）、妇科专科检查（阴道指诊提示阴道松弛度为__________度，会阴体裂伤程度__________度，盆底肌肌力评估__________级）及辅助检查（如盆底超声提示__________，尿动力学检查提示__________），结合《妇产科学》（第9版）及《女性私密整形外科学》相关诊疗规范，您存在以下明确手术指征：

1.阴道松弛症状持续≥6个月，经3个月以上盆底肌功能锻炼（如凯格尔运动）及物理治疗（如盆底电刺激）效果不显著；

2.会阴体陈旧性裂伤（Ⅱ度及以上）导致阴道口形态异常，影响日常生活或心理状态；

3.伴随轻至中度压力性尿失禁（咳嗽、大笑时漏尿量≤10ml/次），经保守治疗无效；

4.主观诉求明确，对手术效果有合理预期（已通过心理评估排除体象障碍等异常心理状态）。

三、术前准备与评估流程

为确保手术安全，您需在术前完成以下准备及检查，相关结果将作为手术方案调整的依据：

1.常规检查：血常规、尿常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能、空腹血糖、感染四项（乙肝/丙肝/梅毒/HIV）、心电图（60岁以上或合并心血管疾病者需增加心脏超声）；

2.专科检查：妇科双合诊（评估阴道壁弹性、是否合并子宫脱垂/阴道前后壁膨出）、盆底肌肌力测定（使用肌电图或压力棒评估）、阴道镜检查（排除宫颈/阴道炎症或占位性病变）；

3.特殊检查（根据个体情况选择）：盆底三维超声（评估盆底结构缺损位置及程度）、尿动力学检查（明确尿失禁类型及严重程度）、MRI盆腔平扫（疑似合并直肠膨出或复杂盆底缺陷时）；

4.术前准备：术前3天开始阴道冲洗（使用0.5%聚维酮碘溶液），术前1天晚22:00后禁食禁水（局麻患者可少量饮水至术前2小时），术前排空膀胱；

5.风险预评估：若术前检查提示贫血（血红蛋白＜90g/L）、凝血功能异常（INR＞1.5）、未控制的糖尿病（空腹血糖＞8.0mmol/L）或急性生殖道炎症（如滴虫性阴道炎），将延期手术直至相关指标纠正。

四、手术方案与操作流程

主刀医师将根据您的具体情况选择以下一种或多种术式组合：

1.会阴体修复术：切除会阴陈旧性裂伤处瘢痕组织，逐层缝合肛提肌、会阴浅横肌及皮下组织，重建会阴体解剖结构；

2.阴道后壁紧缩术：纵向或菱形切除部分松弛的阴道后壁黏膜及黏膜下组织，折叠缝合肛提肌及阴道括约肌，缩短阴道管腔长度；

3.肛提肌折叠术（可选）：对分离的肛提肌间隙进行荷包式缝合，加强盆底肌肉支撑力；

4.会阴整形术（可选）：修剪多余的大/小阴唇组织，调整外阴对称性（需术前与您确认形态设计方案）。

手术全程在__________麻醉（局部浸润麻醉/静脉复合麻醉）下进行，预计手术时间__________分钟（60-120分钟）。术中可能根据实际情况调整术式（如发现隐匿性直肠膨出时需联合直肠前壁修补），主刀医师将在确保安全的前提下与您的授权委托人沟通后实施。

五、手术风险与可能并发症

尽管本手术属于二级手术（根据《医疗美容项目分级管理目录》），技术相对成熟，但任何手术均存在风险。以下为可能发生的风险及并发症（包括但不限于），需您充分知悉：

（一）术中风险

1.出血：阴道黏膜及盆底组织血供丰富，可能因解剖变异、血管损伤或凝血功能异常导致术中出血（预计出血量50-100ml，若＞200ml需中转缝合或输血）；

2.神经损伤：盆底分布阴部神经分支，术中分离组织时可能误伤，导致术后会阴部麻木、感觉减退（多数3-6个月内恢复，少数可能遗留永久性轻微不适）；

3.邻近器官损伤：阴道后壁与直肠相邻，缝合过深可能导致直肠损伤（发生率约0.5%-1%），需立即修补并行结肠造瘘术（术后3个月回纳）；

4.麻醉相关风险：静脉麻醉可能引发过敏反应（如皮疹、喉头水肿）、呼吸抑制（需面罩给氧或气管插管）；局部麻