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输卵管结扎手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁病历号：__________

婚姻状况：__________（已婚/离异/丧偶）生育情况：已生育____胎（其中活产____胎，现存子女____名）

一、手术名称及目的

本次拟实施手术为经________（经腹/腹腔镜/经阴道/经宫腔）输卵管结扎术，属于女性绝育手术范畴。手术核心目的为通过阻断双侧输卵管管腔，永久性阻止精子与卵子结合，达到长期避孕效果。该手术为不可逆性避孕方式，术后自然受孕概率极低（具体风险详见后文），请您在充分了解信息后自主决定是否接受。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症：

1.自愿要求接受绝育手术且无手术禁忌症；

2.已生育子女并经充分考虑，确认无再生育意愿；

3.因医学原因需实施绝育（如遗传性疾病高风险、严重妊娠合并症等，需提供相关医学证明）。

（二）禁忌症：

1.绝对禁忌症：

（1）急性或亚急性盆腔感染（如盆腔炎、阴道炎急性期）、腹壁皮肤感染未控制；

（2）凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病等）或严重贫血（血红蛋白＜70g/L）；

（3）严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，无法耐受手术；

（4）妊娠期或哺乳期未排除妊娠（需术前通过血/尿HCG检测确认未妊娠）；

（5）精神疾病急性发作期或无法配合手术及术后管理的情况。

2.相对禁忌症：

（1）慢性盆腔炎或盆腔粘连（可能增加手术难度及损伤风险）；

（2）过度肥胖（BMI＞35kg/m2，可能影响术野暴露）；

（3）子宫肌瘤或卵巢囊肿（需评估是否影响输卵管操作）；

（4）严重神经官能症（可能放大术后心理不适）。

三、手术方式及操作流程

根据您的身体状况及术前评估，拟选择以下手术方式（具体以术中实际情况为准）：

（一）经腹输卵管结扎术（小切口）

1.操作步骤：

（1）麻醉：采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉（根据您的意愿及身体状况选择）；

（2）切口：于耻骨联合上2-3cm处做长约2-3cm横切口（或纵切口），逐层切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘；

（3）提取输卵管：通过卵圆钳或指板法轻柔提取输卵管，确认输卵管伞端后，检查卵巢及子宫形态；

（4）结扎输卵管：采用抽芯包埋法（主法）或银夹法、折叠结扎法（次法）阻断输卵管管腔。抽芯包埋法具体为：在输卵管峡部无血管区浆膜下注射0.5%利多卡因，切开浆膜层，游离输卵管间质部约2cm，切断后分别结扎两断端，将近侧端包埋于输卵管系膜内，远侧端暴露于系膜外（该方法复通率低，约0.1%-0.3%）。

（二）腹腔镜输卵管结扎术

1.操作步骤：

（1）麻醉：全身麻醉；

（2）建立气腹：于脐部穿刺置入气腹针，注入二氧化碳气体形成人工气腹（压力维持在12-15mmHg）；

（3）置入器械：于脐部及下腹部两侧分别置入10mm、5mm套管针，插入腹腔镜及操作器械；

（4）识别输卵管：通过腹腔镜观察盆腔结构，确认输卵管走行及周围组织情况；

（5）结扎输卵管：选择电凝法（单极或双极电凝，烧灼输卵管峡部2-3cm）、套扎法（使用生物可吸收线套扎输卵管）或clips（钛夹/生物夹夹闭输卵管）。电凝法损伤范围较大，复通难度高；套扎法对组织损伤小，但需确保结扎牢固；clips操作快捷，但存在夹子移位风险（发生率约0.5%-1%）。

（三）其他术式（如经阴道或经宫腔输卵管堵塞术）

因创伤小、无需开腹，适用于对手术切口敏感者，但需使用特殊材料（如硅胶栓、弹簧圈）堵塞输卵管间质部，存在材料移位、堵塞不全风险（术后1年内再通率约2%-5%），且需通过输卵管造影确认堵塞效果，费用较高，故本次不推荐为首选术式。

四、手术风险及并发症

尽管本手术为常见绝育方式，技术成熟，但仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）术中风险

1.出血：可能因输卵管系膜血管损伤、凝血功能异常或电凝止血不彻底导致，出血量通常＜50ml，严重时需延长切口或中转开腹止血（发生率约0.5%-1%）。

2.脏器损伤：因盆腔粘连、解剖变异等，可能误损伤肠管、膀胱或大网膜（发生率约0.1%-0.3%），需立即修补并根据情况转外科处理。

3.麻醉相关风险：局部麻醉可能出现药物过敏（皮疹、呼吸困难），全身麻醉可能出现恶心呕吐、喉痉挛（发生率＜0.1%），需麻醉医师即时处理。

（二）术后近期并发症（术后1个月内）

1.切口感染：表现为切口红肿、渗液、疼痛，严重时化脓（发生率约1%-2%），需加强换药、使用抗生素（如头孢类，需确认无过敏史），必要时拆线引流。

2.盆腔感染：因术中无菌操作不严格或原有隐匿感染激活，表现为