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静脉溶栓知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您及家属与医护人员沟通，现已知晓您目前的病情、拟采取的静脉溶栓治疗方案及可能伴随的风险。为保障您的知情权利，现向您详细说明以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、当前病情及诊断

您因“__________（主诉，如突发左侧肢体无力伴言语不清2小时）”于__________（时间）入院。入院时查体：血压__________mmHg，心率__________次/分；神经系统检查示：意识__________（清晰/嗜睡/模糊），双侧瞳孔等大等圆，直径__________mm，对光反射__________（灵敏/迟钝）；言语__________（清晰/含糊/不能），左侧（或右侧）上肢肌力__________级（0-5级），下肢肌力__________级，肌张力__________（正常/增高/减低），病理征__________（阳性/阴性）；NIHSS评分（神经功能缺损评分）为__________分（具体评分项：如意识水平1分，凝视1分，面瘫2分等）。

入院后完善头颅CT检查（时间：__________）示：__________（描述结果，如“右侧大脑中动脉供血区未见高密度出血灶，左侧基底节区可见边界模糊的低密度影，范围约__________cm×__________cm”），排除颅内出血及明显早期梗死征象；血常规、凝血功能（PT__________秒，INR__________，APTT__________秒，纤维蛋白原__________g/L）、肝肾功能、血糖（__________mmol/L）等检查结果未见明显溶栓禁忌（如血小板计数＞100×10?/L，凝血酶原时间＜15秒，血糖＞2.7mmol/L且＜22.2mmol/L）。

结合病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：__________（如“急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区），发病时间窗内（__________至__________，共__________小时__________分钟）”）。

二、静脉溶栓治疗的必要性及依据

急性缺血性脑卒中的核心病理机制是脑动脉闭塞导致脑组织缺血缺氧，若不及时恢复血流，缺血区域将逐渐由可逆性损伤（缺血半暗带）发展为不可逆坏死，最终遗留严重神经功能障碍（如偏瘫、失语、吞咽困难等）甚至危及生命。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2023年版）》及《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性脑卒中管理指南》，发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，如无明确禁忌，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，如阿替普酶）是目前唯一被循证医学证实能有效溶解血栓、挽救缺血半暗带、改善预后的药物治疗手段。您目前发病时间为__________小时__________分钟，处于静脉溶栓时间窗内（≤4.5小时），且无以下禁忌证：

1.近3个月内有脑出血、脑梗死或严重头部外伤史；

2.近1周内有胃肠道或泌尿系统出血史；

3.血小板计数＜100×10?/L，凝血功能异常（如INR＞1.7）；

4.血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；

5.血压未控制（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）；

6.已知有出血倾向（如血友病、白血病等）；

7.妊娠或哺乳期（需特殊评估）。

因此，经神经科医师团队评估，您符合静脉溶栓治疗的适应症，建议尽早实施该治疗以最大程度挽救脑功能。

三、静脉溶栓治疗方案

1.药物选择：采用阿替普酶（rt-PA），为目前国内外指南推荐的首选溶栓药物。

2.剂量计算：按0.9mg/kg计算（最大剂量不超过90mg），其中10%剂量（__________mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量（__________mg）在60分钟内持续静脉滴注。

3.治疗目标：通过药物激活纤溶系统，溶解闭塞血管内的血栓，恢复脑血流，减轻神经功能缺损，降低致残率及死亡率。

4.治疗流程：

-治疗前：再次核对患者信息、病史及检查结果，确认无禁忌；

-治疗中：持续监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、意识状态及神经功能变化，每15分钟记录1次；

-治疗后：继续监测24小时（前2小时每15分钟1次，之后每30分钟1次至24小时），24小时后复查头颅CT或MRI评估疗效及是否出现出血转化。

四、可能的风险及并发症

尽管静脉溶栓是目前最有效的急性期治疗手段，但其本质是“双刃剑”——在溶解血栓的同时