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自费药品使用知情同意书
患者姓名:__________性别:__________年龄:__________住院号:__________科室:__________床号:__________临床诊断:__________(以下简称“患者”)
经治医师已详细向患者及/或其法定代理人(以下简称“您”)告知当前病情、治疗方案及相关风险,并就“自费药品”使用的必要性、潜在风险、替代方案等关键信息进行了充分沟通。为明确双方权利义务,现根据《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等相关法律法规,达成如下知情同意内容:
一、自费药品基本信息
1.药品名称
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