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临床路径管理制度

第一章总则

第一条为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用不合理增长，促进医院精细化管理，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》《医疗机构临床路径管理指导原则》等法律法规及行业规范，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度所称临床路径，是指本院根据某一疾病或手术的诊疗特点，以循证医学为依据，结合本院医疗资源、技术水平及患者需求，制定的包含患者从入院到出院（或诊疗结束）整个过程中，各诊疗环节的标准化、规范化诊疗方案，包括诊疗项目、时间节点、执行标准、评估指标等内容。

第三条临床路径管理遵循“科学规范、患者至上、持续改进”的原则，注重诊疗的安全性、有效性、经济性和可及性，兼顾医疗服务的个性化与标准化，避免过度医疗或诊疗不足。

第四条本制度适用于本院各临床科室（含门诊、住院部）、医技科室（检验科、影像科、药剂科等）、行政职能部门（医务科、质控科、护理部、医保科等）及全体医务人员。

第五条医院建立“院-科-组”三级临床路径管理体系，将临床路径管理纳入医院年度工作目标、医疗质量管理考核及科室绩效评价体系，确保临床路径工作有序推进。

第二章组织管理与职责

第六条医院成立“临床路径管理委员会”（以下简称“管委会”），作为临床路径管理的决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，成员包括医务科、质控科、护理部、医保科、药剂科、检验科、影像科、信息科及各临床科室主任。管委会职责如下：

（一）贯彻落实国家及地方关于临床路径管理的法律法规、政策要求，制定本院临床路径管理工作规划、实施方案及相关制度；

（二）审核本院临床路径目录、诊疗方案（含路径表单、评估标准、变异处理流程等），确定年度临床路径开展病种（或手术）范围及目标；

（三）协调解决临床路径管理中的重大问题，如多科室协作障碍、资源调配冲突、政策衔接问题等；

（四）定期听取临床路径管理工作汇报，审议临床路径质量监控数据、年度工作总结及改进计划；

（五）批准临床路径的新增、修订或废止，监督制度及方案的执行情况。

第七条管委会下设“临床路径管理办公室”（以下简称“管理办”），办公室设在医务科，由医务科科长兼任办公室主任，成员包括质控科、护理部、医保科、信息科相关负责人及专职干事。管理办职责如下：

（一）负责临床路径管理的日常组织、协调与落实，执行管委会的决策部署；

（二）组织各临床科室制定、修订临床路径诊疗方案，审核路径表单的规范性、科学性及可操作性；

（三）建立临床路径信息管理系统，统筹数据收集、统计分析，定期生成《临床路径执行情况报表》《质量监控报告》；

（四）组织临床路径相关培训（含医务人员培训、患者告知培训等），普及临床路径知识，提升执行能力；

（五）定期开展临床路径执行情况督查，对路径准入、诊疗执行、变异处理、出院评估等环节进行现场核查；

（六）汇总临床路径管理中的问题与建议，向管委会汇报并提出改进措施；

（七）对接医保部门，做好临床路径与医保支付政策的衔接，协助处理医保相关争议。

第八条各临床科室成立“临床路径实施小组”（以下简称“实施小组”），由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室骨干医师、护士及相关专业人员（如营养师、康复师等）。实施小组职责如下：

（一）根据管委会要求，结合科室专业特点，确定本科室开展临床路径的病种（或手术），制定本科室临床路径诊疗方案及细化路径表单（含医师版、护士版、患者版）；

（二）组织本科室医务人员学习临床路径制度及诊疗方案，确保人人掌握路径准入标准、诊疗流程、执行要求及变异处理方法；

（三）负责本科室临床路径患者的准入评估、诊疗执行、变异记录与上报、出院总结等工作，确保诊疗行为符合路径规范；

（四）定期召开科室临床路径工作例会，分析路径执行数据（如入组率、完成率、变异率、平均住院日、费用控制情况等），讨论存在的问题并制定整改措施；

（五）配合管理办开展督查、培训及数据上报工作，及时反馈路径执行中的困难与建议。

第九条各临床科室指定1-2名“临床路径个案管理员”（以下简称“个案管理员”），由科室主治医师及以上职称医师或主管护师担任，个案管理员职责如下：

（一）负责患者入院后的路径准入筛查，对照路径准入标准，协助主管医师判断患者是否符合入组条件，对符合条件者协助办理入组手续；

（二）跟踪患者在院期间的诊疗过程，对照路径表单核查诊疗项目（如检查、检验、用药、手术等）的完成情况、时间节点及执行质量，发现偏差及时提醒主管医师纠正；

（三）负责路径变异的记录与上报，详细记录变异发生的时间、原因、处理措施及结果，填写《临床路径变异报告表》，定期汇总至管理办；

（四）协助主管医师向患者及家属告知临床路径相关内容（如诊疗流程、预期目标、费用估算、患者配合要求等），解答患者疑问