原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
第1页，共13页，星期日，2025年，2月5日警训事件2009年5月11日科内一患者行动脉血气检查，第二天采血处出现4*6CM瘀斑，未于重视。5月13日瘀斑未消退，给予硫酸镁湿敷。5月14日情况未改善，查B超提示局部假性动脉瘤形成，予加压包扎等处理。24小时后复查无假性动脉瘤形成。给病人造成痛苦，形成警训事件。第2页，共13页，星期日，2025年，2月5日事件发生后反应运用PDCA法，分析该事件产生原因，及整改办法第3页，共13页，星期日，2025年，2月5日一-计划
分析原因原有抽动脉血过程中主要操作进针护士选动脉（桡动脉）消毒抽到动脉血后拔针指导家属按压（用棉签）P第4页，共13页，星期日，2025年，2月5日环境机器方法结果人材料因果图P病人未意识到延长按压重要性N医务人员意识淡薄X家属按压时间不够X未在事件发生后及时查B超N没统一抽动脉血操作规范X动脉血难抽N科内从未发生过次类事件N无棉球X工作忙N宣教不到位X巡视病房不积极X没有此类相关事件的正规处理文件N棉签太小C按压方法不确定XC=常量X=可控N=噪音抽动脉血后未动态观察抽血部位X病人在用抗凝药C按压部位不准确X第5页，共13页，星期日，2025年，2月5日找到主要原因X1没统一抽动脉血操作规范X2按压方法不确定X3宣教不到位X4家属按压时间不够X5医务人员意识淡薄X6巡视病房不积极X7按压部位不准确X8抽动脉血后未动态观察抽血部位X9无棉球PP第6页，共13页，星期日，2025年，2月5日二-执行
根据主要原因制定整改计划X1没统一抽动脉血操作规范X2按压方法不确定X3宣教不到位X1成立规范抽血气分析质量管理小组，拟定心内科抽动脉血操作规范X2找资料确定最好按压方法X3明确需向病人及家属交待要点，并确定其执行D第7页，共13页，星期日，2025年，2月5日关于按压方法A按压方法抛弃原来用棉签的方法，因为病人用棉签的话他可能会手拿在棉签的杆上，没有对穿刺点直接用力，而且棉签小，对皮肤接触单位小，所以我们用敷贴B大拇指个头最大，力量最大，所以我们要求用大拇指按压，确保穿刺点在按压范围之内C按压的时间，根据文献，我们定为10分钟。D第8页，共13页，星期日，2025年，2月5日对病人及家属的宣教向病人及家属讲明动脉血与静脉血的区别，用抗凝药付作用，不长时间按压后果。特别交待两句话：1请用大拇指按2请一定要按10分钟以上D第9页，共13页，星期日，2025年，2月5日动脉血标本采集法评分标准D第10页，共13页，星期日，2025年，2月5日
文档评论（0）