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胃癌患者护理查房标准流程

胃癌作为消化系统常见的恶性肿瘤，其治疗与护理过程复杂且需高度个体化。护理查房作为临床护理工作的核心环节，旨在通过系统评估、多学科协作，为患者提供精准、连续的护理服务。本文将详细阐述胃癌患者护理查房的标准流程，以期为临床实践提供规范指引。

一、查房前准备阶段

充分的准备是确保查房质量的基础。责任护士需在查房前完成以下工作：

1.病历资料回顾与分析：详细查阅患者电子病历及护理记录，包括：

*患者基本信息、主诉、现病史、既往史、手术史（若有）、过敏史。

*重要辅助检查结果，如影像学报告、内镜报告、病理诊断、实验室检查（血常规、生化、肿瘤标志物等）。

*目前诊断、临床分期、治疗方案（手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）及执行情况。

*近期生命体征、出入量、疼痛评分、营养风险评估、心理状态评估等。

*已存在的护理问题、采取的护理措施及效果评价。

2.患者情况初步评估：通过床旁观察和简短交流，了解患者夜间或上次查房后的睡眠、饮食、精神状态、有无特殊不适等，为深入评估做铺垫。

3.护理问题梳理与预判：基于病历回顾和初步评估，梳理患者当前存在或潜在的主要护理问题，如疼痛管理、营养支持、消化道症状（恶心呕吐、腹胀、腹泻、便秘）、心理调适、并发症预防（如深静脉血栓、压疮、感染）、治疗相关不良反应观察与护理、康复指导需求等。

4.查房用物准备：准备好听诊器、血压计、体温计、血糖监测仪（若需）、疼痛评估工具、营养风险筛查量表等，并确保其性能完好。

5.团队沟通与协调：若涉及多学科问题，可提前与相关科室（如营养师、心理咨询师、康复治疗师）沟通，必要时邀请参与查房。

二、查房实施阶段

此阶段是护理查房的核心，通常由护士长或高级责任护士带领，责任护士、实习护士等参与，必要时邀请主管医生共同进行。

1.自我介绍与环境营造：进入病房后，向患者及家属进行自我介绍，说明查房目的，营造轻松、尊重的沟通氛围，保护患者隐私（如适当遮挡、请无关人员回避）。

2.问候与主诉采集：亲切问候患者，“您好，今天感觉怎么样？”鼓励患者主动描述目前的主要不适、感受及需求，耐心倾听，获取第一手资料。

3.系统评估与重点查体：

*一般情况评估：观察患者神志、精神状态、营养状况、皮肤黏膜颜色及弹性、有无黄疸、水肿等。

*生命体征测量：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（必要时）。

*症状评估：

*疼痛：详细询问疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表）、发生时间、持续时间、诱发及缓解因素、目前止痛措施及效果。

*消化道症状：恶心呕吐的程度、频率、呕吐物性质颜色；腹胀的程度、有无排气排便；排便情况（次数、性状、颜色，尤其注意有无黑便、血便）；有无吞咽困难、反酸、烧心等。

*营养状况：评估进食量、饮食种类、有无厌食；体重变化趋势；有无营养不良相关体征（如消瘦、肌肉萎缩、毛发干枯等）。

*治疗相关评估：

*术后患者：查看手术切口愈合情况（有无红肿、渗液、裂开）、引流管（胃管、腹腔引流管等）的在位情况、引流液的颜色、性质、量；有无吻合口瘘、出血等并发症迹象。

*化疗/放疗患者：评估有无恶心呕吐、骨髓抑制（如乏力、出血倾向、感染征象）、口腔黏膜炎、腹泻、便秘、皮肤反应等不良反应。

*心理社会评估：通过观察和交谈，评估患者情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧、绝望等）、对疾病及治疗的认知程度、应对方式、家庭支持系统、经济状况等。

*功能状态评估：评估患者活动能力、自理能力（如ADL评分），判断康复潜力及护理需求。

*体格检查：根据病情需要进行重点体格检查，如腹部触诊（有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块，肝脾是否肿大）、肺部听诊（尤其术后患者注意呼吸音、有无啰音）、肠鸣音听诊等。

4.治疗与护理措施执行情况核查：询问患者对当前治疗和护理措施的感受及配合程度，核查各项医嘱（如饮食、用药、输液、吸氧、雾化等）的执行情况及效果。

5.与家属沟通（必要时）：在患者同意的前提下，与家属沟通患者病情、治疗进展、家庭护理注意事项，了解家属的担忧，并给予相应指导和支持。

三、讨论与计划阶段

在患者床旁评估结束后，团队成员移至护士站或示教室进行集中讨论。

1.责任护士汇报：由责任护士详细汇报患者病史摘要、目前主要护理问题、已实施的护理措施及效果、当前存在的困惑或难点。

2.信息汇总与问题分析：参与查房人员共同回顾评估信息，对责任护士提出的护理问题进行补充、修正和确认。深入分析问题产生的原因、影响因素及潜在风险。

3.制定/调整护理计划：针对确认的护理问题，结合患者个体情况和最新循证依据，共同制定或调整护理计划。明确护理目标、具体护理措施、执行时间、