美白患者知情同意书.docx

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美白患者知情同意书

患者姓名:________________________性别:______年龄:______身份证号:________________________联系方式:________________________

一、患者当前皮肤状况评估

经皮肤科医师临床检查及VISIA皮肤检测(检测编号:________),患者当前皮肤状况如下:

1.肤色类型:根据Fitzpatrick皮肤分型标准,患者属于______型(Ⅰ-Ⅵ型),日晒后易______(晒伤/晒黑/无明显反应);

2.色素问题:面部(前额/颊部/下颌/眼周)可见______(雀斑/黄褐斑/炎

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