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肝衰竭的治疗
一、肝衰竭的分型与治疗原则
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,以肝细胞大量坏死、肝功能严重障碍为特征,临床分为急性肝衰竭(ALF,起病2周内出现肝性脑病)、亚急性肝衰竭(SALF,起病15天至26周出现)、慢加急性肝衰竭(ACLF,慢性肝病基础上26周内急性恶化)和慢性肝衰竭(CLF,慢性肝病基础上逐渐出现肝功能失代偿)四型。其治疗需遵循“早期识别、综合支持、针对病因、控制并发症、评估移植”的核心原则,强调多学科协作与个体化方案。
二、基础支持治疗
1.营养与代谢管理
(1)能量供给:需保证每日35-40kcal/kg的热量摄入(以体重60kg为例,约2100-2400kcal),优先选择肠内营养(如鼻饲或口服),不足部分通过静脉补充葡萄糖(占总热量50%-60%)、脂肪乳(占30%-40%)。肠内营养应选择支链氨基酸(BCAA)为主的制剂(如每100ml含BCAA≥35%),可减少芳香族氨基酸入脑,降低肝性脑病风险。
(2)蛋白质摄入:早期需限制动物蛋白(0.5-0.8g/kg/d),以植物蛋白或短链肽为主(如每日30-50g);待病情稳定后逐步增加至1.0-1.2g/kg/d。严重肝性脑病患者可短期(≤3天)禁蛋白,通过BCAA制剂补充氮源。
(3)维生素与电解质:常规补充脂溶性维生素(A、D、E、K)及水溶性维生素(B族、C),监测血钾(维持3.5-5.0mmol/L)、血钠(135-145mmol/L),避免低钠血症诱发脑水肿。
2.循环与器官功能维护
(1)容量管理:维持平均动脉压(MAP)≥75mmHg,中心静脉压(CVP)8-12cmH?O,避免过度补液加重腹水或脑水肿。合并肝肾综合征时,可使用特利加压素(起始1mgq6h)联合白蛋白(1g/kg/d),改善肾灌注。
(2)呼吸支持:对血氧饱和度<92%或动脉血氧分压(PaO?)<60mmHg者,给予鼻导管或面罩吸氧(氧流量2-5L/min);若PaO?仍不达标或出现呼吸衰竭,需尽早气管插管机械通气(潮气量6-8ml/kg,平台压≤30cmH?O)。
三、病因针对性治疗
1.病毒性肝炎相关肝衰竭
(1)乙型肝炎:确诊后24小时内启动核苷(酸)类似物抗病毒治疗,推荐使用强效低耐药药物(如恩替卡韦0.5mgqd或替诺福韦酯300mgqd),需长期维持至肝衰竭缓解或肝移植后。
(2)甲型/戊型肝炎:无特效抗病毒药物,以支持治疗为主,但需监测凝血功能(国际标准化比值INR>1.5)及胆红素(TBil>171μmol/L)变化,警惕病情恶化。
2.药物/毒物性肝衰竭
(1)立即停用可疑药物(如对乙酰氨基酚、抗结核药异烟肼等),记录用药时间、剂量及停药时间。对乙酰氨基酚过量(4小时内)可予N-乙酰半胱氨酸(NAC):首剂150mg/kg(溶于5%葡萄糖200ml,15分钟滴完),随后50mg/kg(4小时滴完),再100mg/kg(16小时滴完)。
(2)其他药物或毒物(如毒蕈、中药成分)所致者,可予还原型谷胱甘肽(1.2-2.4g/d)、多烯磷脂酰胆碱(10-20ml/d)保肝,必要时联合血液灌流清除毒素。
3.自身免疫性肝衰竭
(1)确诊依赖血清自身抗体(如抗核抗体ANA、抗平滑肌抗体SMA阳性)及肝活检(界面性肝炎、浆细胞浸润),需排除感染、酒精等因素。
(2)治疗首选泼尼松(0.5-1.0mg/kg/d),4周后逐步减量(每2周减5mg),维持剂量5-10mg/d至肝功能稳定(ALT≤2倍正常值、TBil≤17.1μmol/L),疗程至少1年。
四、并发症的综合管理
1.肝性脑病(HE)
(1)氨清除:口服乳果糖(10-30mltid)调节粪便pH至5-6(每日2-3次软便),静脉使用门冬氨酸鸟氨酸(10-20g/d)促进氨代谢;避免使用镇静剂(如地西泮),必要时选择丙泊酚(0.5-2mg/kg/h)。
(2)诱因控制:纠正上消化道出血(补充红细胞悬液维持血红蛋白>70g/L)、感染(经验性使用三代头孢如头孢曲松2gqd)、电解质紊乱(尤其低钾血症)。
(3)分级处理:Ⅰ-Ⅱ级HE以口服治疗为主;Ⅲ-Ⅳ级需鼻饲乳果糖,必要时行人工肝治疗(如血浆置换)降低血氨。
2.腹水与自发性细菌性腹膜炎(SBP)
(1)腹水管理:限钠(<2g/d)、限水(<1500ml/d),口服螺内酯(100mgqd)联合呋塞米(40mgqd),目标每日体重下降0.3-0.5kg(无周围水肿)或0.8-1.0kg(有周围水肿)。大量腹水(腹围>100cm)可分次放腹水(每次≤5000ml),同时补充白蛋白(每放1000ml腹水补8-10g)。
(2)SBP预防:对腹水蛋白<10g/L者,口服诺氟沙星(400mgqd)或左氧氟沙星(500mgqd)预防;确诊SBP后,立即使用头孢噻
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