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乡镇卫生院慢性病管理服务标准方案

一、总则

（一）指导思想

以国家基本公共卫生服务规范为指引，立足乡镇卫生院功能定位与服务辐射范围，聚焦辖区居民主要健康问题，特别是高血压、糖尿病等高发慢性病的防治需求。通过构建系统化、规范化、个性化的慢性病管理服务体系，提升基层慢性病综合防治能力，减轻慢性病对居民健康的危害，改善患者生活质量，助力健康乡村建设。

（二）基本原则

1.以人为本，预防为主：将居民健康需求置于首位，强化预防在前、关口前移的理念，推动由疾病治疗向健康管理转变。

2.规范服务，注重实效：严格遵循慢性病管理相关技术规范与流程，确保服务质量，追求管理效果，使居民切实受益。

3.整合资源，多方协作：有效统筹院内医疗、公卫、护理等资源，积极联动村卫生室，探索与上级医疗机构的协同机制，形成管理合力。

4.持续改进，动态调整：建立健全质量控制与效果评估机制，根据实际运行情况和辖区慢性病流行趋势，不断优化服务内容与管理策略。

（三）适用范围

本方案适用于辖区内乡镇卫生院开展的慢性病（重点包括高血压、糖尿病，逐步扩展至其他常见慢性病）预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康指导等系列管理服务。

二、服务目标

（一）提高辖区慢性病患者规范管理率与控制率，降低并发症发生率。

（二）提升慢性病患者自我管理意识与能力，改善其生存质量。

（三）建立健全乡镇、村两级联动的慢性病防治网络，形成长效管理机制。

（四）逐步降低辖区慢性病总体疾病负担，促进居民健康水平提升。

三、服务对象与内容

（一）服务对象

辖区内常住居民中，经明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者，以及有高危因素需进行健康干预的重点人群。

（二）服务内容

1.患者筛查与建档

*机会性筛查：在日常门诊、健康体检、住院等医疗服务中，对就诊者进行血压、血糖等指标检测，发现疑似患者。

*重点人群筛查：对辖区内40岁及以上居民、有慢性病家族史者、超重肥胖者等高危人群，定期组织针对性筛查。

*健康档案建立：为确诊慢性病患者建立统一规范的电子健康档案，详细记录其基本信息、病史、检查结果、治疗方案、随访情况等，并实现动态更新。

2.健康评估与个体化干预

*首次评估：对新纳入管理的慢性病患者，进行全面的健康状况评估，包括生活方式、饮食习惯、运动情况、心理状态、并发症风险等。

*制定方案：依据评估结果，结合患者个体特点与治疗需求，协同上级医疗机构（必要时）共同制定个体化的健康管理方案，包括药物治疗建议、生活方式干预计划等。

*目标设定：与患者共同商议，设定可实现的血压、血糖等核心指标控制目标及健康行为改善目标。

3.随访管理与健康指导

*随访频率：根据患者病情严重程度、控制情况及治疗方案稳定性，确定合理的随访周期。对控制不佳或病情复杂的患者适当增加随访次数。

*随访方式：结合门诊复诊、电话随访、家庭访视等多种形式，确保随访的及时性与有效性。

*随访内容：监测血压、血糖等关键指标变化；了解患者用药依从性及药物不良反应；评估生活方式改善情况；提供针对性的健康指导，如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等；督促患者定期进行必要的检查项目。

*分类干预：对指标控制达标者，给予肯定与鼓励，维持现有管理方案；对未达标者，分析原因，及时调整干预措施，必要时协助其转诊至上级医院。

4.健康教育与健康促进

*群体教育：定期组织慢性病防治知识讲座、健康咨询、经验交流会等活动，普及慢性病防治核心信息。

*个体化指导：在随访过程中，针对患者具体问题进行“一对一”的健康指导，提高其自我管理技能。

*材料发放：提供通俗易懂的慢性病防治宣传资料，如手册、折页、海报等。

*营造氛围：利用卫生院宣传栏、微信公众号（如有）等多种渠道，营造关注慢性病防治的良好社区氛围。

5.双向转诊与协同服务

*向上转诊：对出现病情加重、疑似并发症、治疗效果不佳或需要特殊检查治疗的患者，及时规范转诊至上级医疗机构。

*向下转诊：接收上级医疗机构转回的病情稳定、进入恢复期的慢性病患者，继续提供后续的康复指导与随访管理服务。

*信息互通：积极与上级医院及村卫生室沟通，共享患者诊疗信息，确保管理的连续性与协同性。

6.信息管理

*数据收集：准确、完整收集慢性病患者管理过程中的各类数据信息。

*系统应用：熟练运用区域卫生信息平台或相应的慢性病管理信息系统，进行数据录入、查询、统计与分析。

*隐私保护：严格遵守医疗信息安全相关规定，保护患者个人隐私与信息安全。

四、组织架构与职责分工

（一）组织架构

成立由卫生院院长任组长，分管副院长任副组长，公卫科、内科、护理部、药房等相关科室负责人及骨干医师为成员的慢性病管理工作小组，负责统