- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
居家安宁疗护病历书写范文
基本信息
患者姓名:[具体姓名]
性别:[具体性别]
年龄:[具体年龄]
民族:[具体民族]
职业:[具体职业]
婚姻状况:[具体状况]
家庭住址:[详细住址]
联系人姓名:[联系人姓名]
联系人关系:[与患者关系]
联系人电话:[电话号码]
首次评估记录
一、现病史
患者因[疾病名称]于[确诊时间]确诊,确诊后于
[医院名称1]接受了[具体治疗方式1],如手术治疗,
手术过程顺利,但术后恢复欠佳,出现了[具体并发症
1]。之后转至[医院名称2]进行[具体治疗方式2],如
化疗,共进行了[X]个疗程,化疗期间出现了明显的不
良反应,包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。随着病
情进展,患者身体状况逐渐恶化,出现了[当前主要症
状],如呼吸困难、乏力、疼痛等,日常生活能力明显
受限。家属考虑到患者身体状况及个人意愿,决定选择
居家安宁疗护。
二、既往史
患者既往有[其他疾病名称1],如高血压病史[X]
年,长期规律服用[降压药物名称],血压控制尚可;有
[其他疾病名称2],如糖尿病病史[X]年,使用[降糖药
物名称或胰岛素]控制血糖,血糖波动在[具体血糖范
围]。否认有传染病史、外伤史、输血史等。
三、个人史
患者吸烟[X]年,平均[X]支/天,于[戒烟时间]戒
烟;饮酒[X]年,平均每周饮用[具体酒量],于[戒酒时
间]戒酒。平时生活规律,饮食偏好[具体饮食偏好],
如喜食辛辣食物。
四、家族史
家族中[亲属关系1],如父亲,患有[疾病名称
1],如冠心病;[亲属关系2],如母亲,患有[疾病名
称2],如糖尿病。无家族遗传性肿瘤病史。
五、身体评估
1.生命体征
体温:[具体体温]℃;脉搏:[具体脉搏]次/分;
呼吸:[具体呼吸]次/分;血压:[具体血压]mmHg。
2.一般状况
神志清楚,精神萎靡,面色苍白,体型消瘦,体重
[具体体重]kg,身高[具体身高]cm,BMI[具体数值]。
自理能力评分[具体评分]分,根据Barthel指数评
定,患者在进食、洗澡、穿衣、如厕等日常生活活动方
面存在不同程度的困难。
3.头颈部
头颅无畸形,头发稀疏、干枯。双侧瞳孔等大等
圆,直径约[具体数值]mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常
分泌物,口唇苍白、干燥,口腔黏膜有散在溃疡,伸舌
居中,咽部充血。
4.胸部
胸廓对称,双侧呼吸运动减弱,触觉语颤减弱,叩
诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿啰音。心前
区无隆起,心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内
[具体数值]cm,心率[具体心率]次/分,律齐,各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。
5.腹部
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及
反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音[具体次数]次/分。
6.四肢
四肢肌肉萎缩,肌力[具体分级]级,肌张力正常,
双下肢轻度水肿,双侧足背动脉搏动减弱。
7.疼痛评估
采用数字评分法(NRS),患者自述疼痛程度为[具
体评分]分,疼痛部位主要集中在[具体部位],如腹
部,疼痛性质为[具体性质],如胀痛、刺痛等,疼痛发
作频率为[具体频率],如持续性疼痛,疼痛缓解因素为
[具体因素],如服用止痛药物,疼痛加重因素为[具体
因素],如活动、进食等。
六、心理社会评估
患者情绪低落,对疾病治疗缺乏信心,存在焦虑、
抑郁情绪。担心自己的病情会给家庭带来经济负担和心
理压力,对未来感到绝望。家属对患者的病情非常担
忧,积极配合安宁疗护工作,但在照顾患者过程中也出
现了身心疲惫的情况。患者与家属之间感情深厚,家属
希望能够尽可能减轻患者的痛苦,提高患者的生活质
量。
七、营养评估
患者食欲减退,进食量明显减少,每日主食摄入量
约[具体量]g,蛋白质摄入量不足。血清白蛋白水平为
[具体数值]g/L,血红蛋白水平为[具体数值]g/L,存在
轻度营养不良。
八、护理诊断
1.疼痛:与[疾病相关因素]有关
2.气体交换受损:与肺部病变导
文档评论(0)