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居家安宁疗护病历书写范文

基本信息

患者姓名:[具体姓名]

性别:[具体性别]

年龄:[具体年龄]

民族:[具体民族]

职业:[具体职业]

婚姻状况:[具体状况]

家庭住址:[详细住址]

联系人姓名:[联系人姓名]

联系人关系:[与患者关系]

联系人电话:[电话号码]

首次评估记录

一、现病史

患者因[疾病名称]于[确诊时间]确诊,确诊后于

[医院名称1]接受了[具体治疗方式1],如手术治疗,

手术过程顺利,但术后恢复欠佳,出现了[具体并发症

1]。之后转至[医院名称2]进行[具体治疗方式2],如

化疗,共进行了[X]个疗程,化疗期间出现了明显的不

良反应,包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。随着病

情进展,患者身体状况逐渐恶化,出现了[当前主要症

状],如呼吸困难、乏力、疼痛等,日常生活能力明显

受限。家属考虑到患者身体状况及个人意愿,决定选择

居家安宁疗护。

二、既往史

患者既往有[其他疾病名称1],如高血压病史[X]

年,长期规律服用[降压药物名称],血压控制尚可;有

[其他疾病名称2],如糖尿病病史[X]年,使用[降糖药

物名称或胰岛素]控制血糖,血糖波动在[具体血糖范

围]。否认有传染病史、外伤史、输血史等。

三、个人史

患者吸烟[X]年,平均[X]支/天,于[戒烟时间]戒

烟;饮酒[X]年,平均每周饮用[具体酒量],于[戒酒时

间]戒酒。平时生活规律,饮食偏好[具体饮食偏好],

如喜食辛辣食物。

四、家族史

家族中[亲属关系1],如父亲,患有[疾病名称

1],如冠心病;[亲属关系2],如母亲,患有[疾病名

称2],如糖尿病。无家族遗传性肿瘤病史。

五、身体评估

1.生命体征

体温:[具体体温]℃;脉搏:[具体脉搏]次/分;

呼吸:[具体呼吸]次/分;血压:[具体血压]mmHg。

2.一般状况

神志清楚,精神萎靡,面色苍白,体型消瘦,体重

[具体体重]kg,身高[具体身高]cm,BMI[具体数值]。

自理能力评分[具体评分]分,根据Barthel指数评

定,患者在进食、洗澡、穿衣、如厕等日常生活活动方

面存在不同程度的困难。

3.头颈部

头颅无畸形,头发稀疏、干枯。双侧瞳孔等大等

圆,直径约[具体数值]mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常

分泌物,口唇苍白、干燥,口腔黏膜有散在溃疡,伸舌

居中,咽部充血。

4.胸部

胸廓对称,双侧呼吸运动减弱,触觉语颤减弱,叩

诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿啰音。心前

区无隆起,心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内

[具体数值]cm,心率[具体心率]次/分,律齐,各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及

反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音[具体次数]次/分。

6.四肢

四肢肌肉萎缩,肌力[具体分级]级,肌张力正常,

双下肢轻度水肿,双侧足背动脉搏动减弱。

7.疼痛评估

采用数字评分法(NRS),患者自述疼痛程度为[具

体评分]分,疼痛部位主要集中在[具体部位],如腹

部,疼痛性质为[具体性质],如胀痛、刺痛等,疼痛发

作频率为[具体频率],如持续性疼痛,疼痛缓解因素为

[具体因素],如服用止痛药物,疼痛加重因素为[具体

因素],如活动、进食等。

六、心理社会评估

患者情绪低落,对疾病治疗缺乏信心,存在焦虑、

抑郁情绪。担心自己的病情会给家庭带来经济负担和心

理压力,对未来感到绝望。家属对患者的病情非常担

忧,积极配合安宁疗护工作,但在照顾患者过程中也出

现了身心疲惫的情况。患者与家属之间感情深厚,家属

希望能够尽可能减轻患者的痛苦,提高患者的生活质

量。

七、营养评估

患者食欲减退,进食量明显减少,每日主食摄入量

约[具体量]g,蛋白质摄入量不足。血清白蛋白水平为

[具体数值]g/L,血红蛋白水平为[具体数值]g/L,存在

轻度营养不良。

八、护理诊断

1.疼痛:与[疾病相关因素]有关

2.气体交换受损:与肺部病变导

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