自带药品知情同意书.docx

自带药品知情同意书

患者姓名：[患者姓名]??性别：[男/女]??年龄：[XX岁]??病历号：[XXXXXX]??身份证号后6位：[XXXXXX]

本知情同意书旨在向您充分说明拟使用药品的相关信息、潜在风险及注意事项，帮助您在全面了解的基础上自主决定是否接受该药品治疗。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向责任医师或药师咨询。

一、拟使用药品基本信息

药品通用名称：[药品通用名]（化学名称：[XX]）

商品名称：[药品商品名]（如有）

剂型与规格：[XX剂型]，每单位含主药[XX]mg（如片剂：0.5g/片；注射液：10ml:0.2g）

生产企业：[XX制药有限