输血血液制品治疗知情同意书.docx

输血血液制品治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________临床诊断：_________

经治医师已详细向患者及/或其授权委托人（以下简称“患方”）告知当前病情及治疗方案。患者因_________（简要描述病情，如“急性上消化道出血致血红蛋白进行性下降至55g/L，存在严重贫血相关器官灌注不足风险”“重型再生障碍性贫血合并血小板减少至10×10?/L，有颅内出血高风险”“肝硬化失代偿期合并凝血功能障碍[国际标准化比值（INR）2.8]，拟行腹腔穿刺术需纠正凝血状态”等），根据《临床输血技