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中医穴位埋线治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号/就诊号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通）

在您选择接受中医穴位埋线治疗前，请仔细阅读以下内容，充分了解该治疗的原理、操作流程、潜在风险及注意事项。若有任何疑问，请随时向负责医师提问，待完全理解后再签署本同意书。

一、治疗原理与目的

中医穴位埋线疗法是将可吸收性外科缝线（如羊肠线、胶原蛋白线等）植入特定穴位，通过线体对穴位产生持续刺激，激发经络气血运行，调整脏腑功能，从而达到治疗疾病或改善症状的目的。其作用机制包括：1.线体在体内缓慢吸收过程中，对穴位形成长效物理刺激（约2-4周），相当于传统针灸的“留针”效应延长；2.线体作为异体蛋白，可引起局部轻微无菌性炎症反应，激发机体免疫调节和修复机制；3.结合中医辨证选穴，针对不同病症（如慢性疼痛、代谢性疾病、功能性胃肠病等）调节相关经络气血，实现整体治疗。

本治疗的主要目的为（根据患者具体病情填写）：__________（示例：缓解慢性腰肌劳损引起的腰部疼痛及活动受限；调节多囊卵巢综合征伴发的月经不调及肥胖；改善肠易激综合征的腹痛、腹泻症状等）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需根据患者实际病情勾选或说明）：

1.慢性疼痛性疾病：如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、肩周炎等；

2.代谢与内分泌疾病：如单纯性肥胖、2型糖尿病（需结合常规治疗）、甲状腺功能减退（轻中度）等；

3.消化系统疾病：如慢性胃炎（非急性活动期）、肠易激综合征、功能性便秘等；

4.神经系统疾病：如失眠（心脾两虚型）、面神经麻痹恢复期、神经性头痛等；

5.其他：如过敏性鼻炎（缓解期）、月经不调（气滞血瘀型）、痤疮（湿热蕴结型）等。

（二）禁忌症（需逐项评估患者是否存在以下情况）：

绝对禁忌症（存在任一情况则禁止实施）：

1.局部皮肤感染、溃疡、瘢痕疙瘩或严重皮肤病（如银屑病活动期、带状疱疹急性期）；

2.凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病、长期服用抗凝药物未调整者）；

3.严重全身性疾病急性期（如急性心肌梗死、脑卒中急性期、感染性休克等）；

4.对埋线材料（如羊肠线、胶原蛋白线）明确过敏者；

5.妊娠期（尤其腰腹部、腰骶部穴位）；

6.精神疾病急性发作期（无法配合治疗）。

相对禁忌症（需经医师评估后谨慎实施）：

1.糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞10mmol/L或随机血糖＞13.9mmol/L）；

2.免疫力低下（如长期使用激素、恶性肿瘤放化疗期间）；

3.严重贫血（血红蛋白＜80g/L）；

4.高龄患者（≥80岁，需评估心肺功能）；

5.近期服用非甾体抗炎药（可能影响炎症反应）。

三、操作流程与时间安排

本治疗由具备中医执业资格且经过穴位埋线专项培训的医师操作，具体流程如下：

（一）术前准备

1.病史采集与评估：医师将详细询问您的既往病史、过敏史、用药史（包括中药、西药、保健品）、近期手术史及当前症状；

2.体格检查：重点检查拟埋线部位的皮肤情况（有无破损、感染）、局部触诊（排除肿块、血管神经走行异常）；

3.辅助检查（必要时）：如血常规（排查感染或贫血）、凝血功能（INR、PT、APTT）、过敏原筛查（怀疑材料过敏者）；

4.材料选择：根据您的体质、病情及过敏史，选择符合国家标准的可吸收缝线（如医用羊肠线需经严格灭菌处理，胶原蛋白线为生物降解材料）；

5.知情沟通：医师将向您说明治疗方案（选穴、线体类型、埋线深度）、预期效果、可能风险及术后注意事项，您可提出疑问并确认理解。

（二）术中操作

1.体位调整：根据选穴部位（如背俞穴取俯卧位，四肢穴取坐位或仰卧位），协助您采取舒适且便于操作的体位；

2.皮肤消毒：用碘伏或安尔碘由内向外环形消毒，范围以穴位为中心直径≥15cm，待干后铺无菌洞巾；

3.麻醉（视情况）：对痛觉敏感者，可局部注射1%利多卡因（需提前确认无麻醉药过敏史）；

4.埋线操作：使用一次性埋线针（或9号注射针改制），将线体（长度约1-2cm）装入针管前端，左手固定穴位皮肤，右手持针快速刺入皮下，沿经络走向平刺或直刺至预定深度（通常为0.5-1.5寸，避开大血管及神经），缓慢退针并推线体入穴，确保线体完全埋入皮下组织，针孔处无线体外露；

5.术后处理：用无菌棉签按压针孔1-2分钟（防止出血），覆盖无菌敷贴，检查局部无渗血、血肿后完成操作。

（三）治疗周期

单次治疗时间约15-30分钟（根据选穴数量调整）