卫生院清创缝合手术同意书(实例范本).docx

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

患者姓名：张某某性别：男年龄：32岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX室联系电话：XXXXXXXXXXX（注：仅用于紧急联络，不做其他用途）

一、患者基本情况与病情评估

主诉：左前臂外伤后疼痛、出血2小时。

现病史：患者于2小时前工作时被玻璃碎片划伤左前臂，当即感剧烈疼痛，伴活动性出血，自行用干净毛巾加压包扎后出血减少，但伤口持续渗血。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无肢体麻木、活动障碍，未予其他处理，急来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结