高热知情同意书.docx

高热知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________就诊科室：__________入院日期：__________诊断：高热待查（体温≥38.5℃持续____小时/反复发热____天）

一、病情告知

经您（或家属）陈述及我院初步检查，目前您主诉为__________（如“发热伴咳嗽3天”“持续高热48小时无寒战”等），入院时体温__________℃（腋温/口温/肛温），伴随症状包括__________（如“头痛、乏力”“咽痛、咳黄痰”“腹痛、腹泻”“皮疹、关节痛”等）。结合血常规提示________