护理查房记录范文.docxVIP

护理查房记录范文

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

科室：[科室]

床号：[床号]

住院号：[住院号]

二、病例汇报

患者因“[主要症状]”于[入院日期]收入本科。患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，在当地医院行[检查项目]检查，提示[检查结果]，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者精神[具体状态]，食欲[具体情况]，睡眠[具体情况]，大小便[具体情况]，体重[有无变化及具体情况]。

既往史：患者有[既往疾病名称]病史[患病时长]，规律服用[药物名称]治疗，病情控制[具体情况]。否认[其他重大疾病名称]等病史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病及遗传性疾病史。

三、体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜[有无异常，如黄染、皮疹等]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇[颜色情况]，伸舌居中，咽[有无充血等情况]，扁桃体[有无肿大等情况]。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺[有无肿大等情况]。胸廓对称，双侧呼吸运动[是否对称等情况]，双肺呼吸音[是否清晰等情况]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动[位置等情况]，心率[具体数值]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[具体次数]次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力[具体情况]，生理反射[存在/正常等情况]，病理反射未引出。

四、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

肿瘤标志物：[各项肿瘤标志物名称及具体数值]。

2.影像学检查

胸部X线：[具体描述，如双肺纹理增粗等]。

胸部CT：[详细描述肺部病变情况，如肺部占位大小、位置、形态等]。

腹部超声：[描述肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器情况]。

心电图：[具体表现，如窦性心律等]。

五、诊断

1.主要诊断：[疾病名称]

诊断依据：结合患者的临床表现（如[列举主要症状]）、辅助检查结果（如[列举相关检查结果支持诊断的内容]），符合[疾病名称]的诊断标准。

2.次要诊断

[次要疾病名称1]：依据患者既往病史及相关检查结果（如[说明相关依据]）。

[次要疾病名称2]：[阐述诊断依据]

六、治疗方案

1.药物治疗

（1）[药物名称1]：[剂量]，[用药途径]，[用药频次]，作用为[说明药物作用]。

（2）[药物名称2]：[剂量]，[用药途径]，[用药频次]，用于[说明用药目的]。

（3）[其他药物及相关信息]

2.非药物治疗

（1）吸氧：给予[氧流量]L/min吸氧，改善患者[具体缺氧情况]。

（2）饮食：建议患者进食[具体饮食类型，如低盐低脂饮食等]，以[说明饮食目的]。

（3）活动：根据患者病情，指导患者适当[活动方式，如床上活动、床边活动等]，避免[不适合的活动情况]。

七、护理评估

1.生理评估

（1）生命体征：目前患者生命体征基本平稳，但仍需密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，警惕病情波动。

（2）营养状况：患者营养[具体情况]，需关注患者的饮食摄入情况，保证足够的营养支持，必要时可请营养师会诊。

（3）排泄情况：观察患者大小便情况，有无便秘、腹泻、尿频、尿急等异常，保持大小便通畅。

（4）睡眠情况：患者睡眠[具体情况]，可通过创造安静舒适的睡眠环境、指导放松技巧等方法改善患者睡眠质量。

2.心理评估

患者对疾病存在[具体心理状态，如焦虑、恐惧等]情绪，主要是由于对疾病的不了解、担心预后等因素导致。需加强与患者的沟通交流，向患