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呼吸衰竭护理查房

病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短20余年，加重伴意识障碍1天”入院。患者20余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季明显。近5年来逐渐出现活动后气短，休息后可缓解。1天前因受凉后上述症状加重，咳嗽、咳痰增多，为黄色脓痰，气短明显，伴意识障碍，呼之不应，遂急诊入院。

既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP130/80mmHg。昏迷状态，口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉怒张，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。血气分析：pH7.25，PaO?40mmHg，PaCO?80mmHg。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽。心电图：窦性心动过速，肺型P波。

护理评估

1.健康史：详细询问患者咳嗽、咳痰、气短的病史，了解发作频率、持续时间、诱发因素及缓解因素。了解患者吸烟史、家族史等。

2.身体状况

-生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态、面色、口唇及甲床颜色等。

-呼吸系统：观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等。听诊双肺呼吸音，评估啰音的部位、性质及数量。

-循环系统：检查心率、心律，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等右心衰竭的表现。

-神经系统：评估患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，有无头痛、头晕、烦躁不安等精神神经症状。

-其他：观察患者有无水肿、尿量变化等。

3.心理-社会状况：评估患者及家属对疾病的认知程度、心理状态及经济状况。患者因病情加重出现意识障碍，家属可能会感到焦虑、恐惧和无助。

护理诊断

1.气体交换受损：与肺通气和换气功能障碍有关。

依据：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，此次因受凉后病情加重，出现气短、发绀，血气分析示PaO?降低，PaCO?升高。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

依据：患者咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓痰，双肺可闻及湿啰音，提示痰液不易咳出。

3.急性意识障碍：与缺氧和二氧化碳潴留导致的肺性脑病有关。

依据：患者昏迷状态，血气分析示严重的低氧血症和高碳酸血症。

4.潜在并发症：右心衰竭、消化道出血、电解质紊乱等。

依据：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，长期缺氧和二氧化碳潴留可导致肺动脉高压，进而引起右心衰竭。缺氧和二氧化碳潴留还可影响胃肠道黏膜的血液供应，导致消化道出血。呼吸衰竭患者在治疗过程中容易出现电解质紊乱。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿有关。

依据：患者昏迷状态，长期卧床，双下肢水肿，容易发生压疮。

护理目标

1.患者呼吸困难减轻，发绀改善，血气分析指标恢复正常或接近正常。

2.患者呼吸道通畅，能有效咳出痰液。

3.患者意识逐渐恢复，精神状态好转。

4.患者未发生右心衰竭、消化道出血、电解质紊乱等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者皮肤完整，未发生压疮。

护理措施

1.一般护理

-休息与活动：患者应绝对卧床休息，取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。协助患者定时翻身、拍背，促进痰液排出。

-环境：保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%。

-饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液。对于昏迷患者，可给予鼻饲饮食。

2.病情观察

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察患者意识状态、面色、口唇及甲床颜色等。如患者出现呼吸频率、节律、深度的改变，心率加快、血压下降等情况，应及时通知医生。

-血气分析：遵医嘱定期采集动脉血进行血气分析，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。根据血气分析结果调整吸氧浓度和流量。

-痰液情况：观察痰液的颜色、性质、量及气味，及时发现痰液的异常变化。如痰液由白色黏痰变为黄色脓痰，提示可能存在感染。

-并发症的观察：密切观察患者有无右心衰竭、消化道出血、电解质紊乱等并发症的表现。如患者出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿加重等右心衰竭的表现，应及时通知医生处理。观察患者有无黑便、呕血等消化道出血的症状，如有异