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2025年病例操作考试题及答案

病例摘要

患者男性，56岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊就诊。患者于4小时前情绪激动后突发胸骨后疼痛，呈压榨样，伴左肩背部放射，程度剧烈，自服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）未缓解，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），大汗淋漓，无呼吸困难、意识丧失或肢体活动障碍。既往有“高血压病”8年，最高血压170/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP左上肢155/95mmHg，右上肢150/90mmHg；神志清楚，急性病容，平卧位，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及额外心音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

急诊辅助检查：

-心电图（就诊10分钟内）：窦性心律，II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1mV，T波倒置。

-心肌损伤标志物（就诊20分钟）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）8.5ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（参考值0-25U/L）。

-血常规：WBC11.2×10?/L，N%82%，Hb145g/L，PLT220×10?/L。

-凝血功能：PT12.5秒（INR1.0），APTT35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8μg/mL（参考值0.5μg/mL）。

-血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L。

-随机血糖：11.2mmol/L。

病例操作考试题

一、病史采集环节（15分）

作为首诊医师，需重点补充询问哪些病史信息？请列出5项以上关键内容，并说明每项的临床意义。

二、体格检查环节（15分）

针对该患者主诉，体格检查需特别关注哪些体征？请列出5项以上关键体征及检查方法。

三、辅助检查选择与判读（20分）

1.除已完善的检查外，需立即完善的3项关键辅助检查是什么？（6分）

2.结合现有心电图结果，分析其定位及临床意义。（8分）

3.如何解读该患者hs-cTnI及CK-MB升高的意义？（6分）

四、诊断与鉴别诊断（25分）

1.初步诊断及诊断依据是什么？（10分）

2.需与哪些疾病进行鉴别？请列出4种以上疾病，并简述鉴别要点。（15分）

五、急诊处理原则（25分）

请根据现行指南，阐述该患者的急诊处理流程及具体措施（需包含一般处理、药物治疗、再灌注治疗及并发症预防）。

答案

一、病史采集环节（15分）

需重点补充询问以下内容（每项3分，答5项得15分）：

1.胸痛的具体特点：包括疼痛持续时间（是否30分钟）、是否呈进行性加重、是否与活动/休息相关（判断是否为稳定性心绞痛）；意义：持续性剧烈胸痛30分钟是急性心肌梗死的典型表现。

2.伴随症状：是否有呼吸困难、咯血（排除肺栓塞）、意识障碍（排除主动脉夹层累及脑灌注）、腹痛（排除急腹症）；意义：可协助鉴别其他急危重症。

3.近期用药及治疗依从性：是否规律服用降压、降糖药物，近期是否调整过剂量；意义：评估基础疾病控制情况对本次发病的影响。

4.既往冠心病相关检查史：是否曾行心电图、冠脉CTA或造影检查，是否有陈旧性心肌梗死病史；意义：明确是否存在陈旧性病变或冠脉基础病变。

5.家族史：直系亲属是否有早发冠心病（男性55岁、女性65岁）；意义：评估遗传易感性。

二、体格检查环节（15分）

需特别关注以下体征（每项3分，答5项得15分）：

1.双侧上肢血压差异：分别测量左、右上肢血压（袖带法）；意义：若双侧血压差20mmHg，需警惕主动脉夹层。

2.周围血管搏动：触诊颈动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动是否对称（触诊法）；意义：主动脉夹层可能导致单侧动脉搏动减弱或消失。

3.心脏听诊：重点听诊心尖部及胸骨左缘是否有收缩期杂音（如二尖瓣乳头肌功能失调导致的反流）、心包摩擦音（提示心肌梗死累及心包）；意义：判断是否合并机械并发症或心包炎。

4.肺部啰音：双肺底是否有湿啰音（听诊法）；意义：提示是否存在左心功能不全或肺淤血。

5.腹部压痛：剑突下或上腹部是否