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2025年病例分析医考题及答案

患者男性，52岁，因“反复上腹痛2周，加重伴呕吐6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者2周前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，程度轻，无放射，餐后1-2小时加重，伴反酸、嗳气，自服“胃药”（具体不详）后稍缓解。6小时前饱餐后腹痛突然加剧，呈刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，为胃内容物，含少量咖啡样物质，无鲜血及胆汁，呕吐后腹痛无缓解。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病病史；饮酒史20年，约白酒150ml/日，已戒3个月；吸烟史30年，10支/日。

体格检查：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP125/80mmHg。急性病容，蜷曲体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，上腹部压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），以剑突下及左上腹为著，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音2次/分，未闻及气过水声。双下肢无水肿，病理征未引出。

辅助检查：

-血常规：WBC15.2×10?/L，N88.5%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；

-血生化：ALT68U/L，AST52U/L，TBil25μmol/L（DBil12μmol/L），ALB32g/L，AMY890U/L（参考值30-110U/L），LIP1200U/L（参考值13-60U/L），Cr95μmol/L，BUN7.8mmol/L，Glu8.5mmol/L；

-凝血功能：PT14.2秒（正常11-14秒），APTT38秒（正常25-35秒），FIB4.5g/L；

-血淀粉酶（尿）：4500U/L（参考值100-1200U/L）；

-腹部立位平片：未见膈下游离气体，中上腹肠管轻度扩张，可见2个小液平；

-腹部超声：胆囊大小8.5cm×4.2cm，壁毛糙，内见多个强回声光团（最大直径1.2cm），后伴声影，肝外胆管内径0.8cm，胰腺显示欠清，周围可见少量液性暗区；

-腹部增强CT：胰腺体积增大，轮廓模糊，胰周脂肪间隙密度增高，可见条片状渗出影，胰体部见小片状低密度区（约1.5cm×1.0cm），增强扫描强化不明显；胆囊内多发结石，肝外胆管未见明显扩张；腹腔少量积液（约300ml）。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？各自的鉴别要点是什么？

3.为明确病情严重程度及指导治疗，需补充哪些关键检查？

4.请制定该患者的整体治疗方案（包括急性期处理及后续管理）。

答案

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：

①急性胰腺炎（中度重症）；

②胆囊结石；

③腹腔少量积液；

④低白蛋白血症（32g/L）。

诊断依据：

（1）急性胰腺炎（中度重症）：

-临床表现：中年男性，有胆囊结石病史及长期饮酒史（高危因素）；急性起病，饱餐后突发上腹部刀割样剧痛，向腰背部放射，伴呕吐（咖啡样物质提示胃黏膜损伤）；发热（T38.5℃）、心率增快（P110次/分）。

-体格检查：上腹部压痛（++）、反跳痛（+）、肌紧张（+）（腹膜刺激征），肠鸣音减弱（2次/分）（提示肠麻痹）。

-辅助检查：血淀粉酶（890U/L）、脂肪酶（1200U/L）均显著升高（超过正常值3倍以上）；腹部增强CT显示胰腺体积增大、轮廓模糊、胰周渗出（急性胰腺炎典型表现），胰体部小片状低密度区（提示局部坏死），符合中度重症胰腺炎（存在局部并发症但无器官衰竭）。

（2）胆囊结石：

-既往明确胆囊结石病史5年；

-腹部超声提示胆囊内多个强回声光团伴声影；

-腹部CT未提示肝外胆管扩张（暂未合并胆管结石）。

（3）腹腔少量积液：

-腹部CT提示腹腔少量积液（约300ml），结合胰腺炎渗出可解释。

（4）低白蛋白血症（32g/L）：

-血生化ALB32g/L（正常35-55g/L），与炎症消耗及摄入不足相关。

2.鉴别诊断及鉴别要点

（1）消化性溃疡穿孔：

-支持点：突发上腹部剧烈疼痛，伴腹膜刺激征。

-不支持点：患者既往无规律性上腹痛、反酸等典型溃疡病史；腹部立位平片未见膈下游离气体（溃疡穿孔典型表现为膈下新月形透亮影）；血淀粉酶虽升高但以脂肪酶升高更显著（溃疡穿孔时淀粉酶多轻度升高，一般不超过正常值3倍）。

（2）急性肠梗阻：

-支持点：腹痛、呕吐，腹部立位平片见肠管扩张及小液平。

-不支持点：肠梗阻典型表现为“痛、吐、胀、闭”（