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2025年病历书写基本规范试题(附答案)

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范（2025年修订）》，门急诊病历记录应在患者就诊后多长时间内完成？

A.15分钟

B.30分钟

C.1小时

D.2小时

2.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记，并注明补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

4.入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

5.首次上级医师查房记录应在患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

6.手术同意书的签署主体不包括以下哪项？

A.患者本人（具有完全民事行为能力）

B.患者授权的委托人（需提供授权证明）

C.患者配偶（无授权但情况紧急）

D.医疗机构负责人（患者无近亲属且无法联系）

7.出院记录应在患者出院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

8.打印病历中如需修改，修改处应如何处理？

A.直接删除后打印

B.手写修改并加盖科室公章

C.手写修改并由修改人员签名

D.打印修改后无需额外标识

9.病危患者的病程记录至少应多长时间记录一次？

A.每日1次

B.每12小时1次

C.每8小时1次

D.每4小时1次

10.知情同意书中“替代医疗方案”的核心要求是？

A.列举所有可能方案

B.选择费用最低的方案

C.说明与原方案效果相当的其他选项

D.仅说明本院可开展的方案

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.以下哪些病历内容需经上级医师审核并签名？

A.入院记录

B.首次病程记录

C.日常病程记录（住院医师书写）

D.手术记录

2.需由两名医务人员签名的病历记录包括？

A.抢救记录（参与抢救的医师）

B.死亡记录（经治医师与上级医师）

C.麻醉记录（麻醉医师与手术医师）

D.交接班记录（交班医师与接班医师）

3.门急诊病历应包含的核心内容有？

A.主诉

B.现病史（包括起病时间、主要症状及演变）

C.既往史（仅记录与本次疾病相关内容）

D.辅助检查结果（本次就诊时已完成的检验、影像报告）

4.住院病历中，必须由具有执业医师资格的医务人员签名的项目包括？

A.手术同意书

B.病危（重）通知书

C.普通药物处方

D.有创操作同意书

5.关于打印病历的管理要求，正确的有？

A.打印病历应符合传统手写病历的内容及格式规范

B.已打印的病历内容不得修改

C.电子病历系统需保留打印病历的原始数据痕迹

D.修改打印病历需在修改处手写签名并注明修改时间

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.实习医务人员、试用期医务人员可单独书写住院病历，但需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名。（）

2.抢救记录中，抢救时间应具体到分钟（如“14:35开始胸外按压”）。（）

3.上级医师查房记录可由住院医师代上级医师签名，只需注明“代签”即可。（）

4.死亡记录需经科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师审核签名。（）

5.打印病历的内容应与电子病历系统中的内容一致，若存在不一致，以打印版本为准。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述首次病程记录的核心内容。

2.知情同意书需包含哪些必备要素？

3.抢救记录的书写要求有哪些？

4.上级医师查房记录应重点记录哪些内容？

五、案例分析题（共23分）

案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。患者意识清楚，但未携带身份证及家属联系方式，由朋友李某陪同。急诊医师王某接诊后，询问病史并查体，考虑“急性冠脉综合征”，立即开具心电图及心肌酶检查。因患者未带身份证，王某在门急诊病历中仅记录“患者自称张某，身份待核实”，未填写身份证号；因李某非亲属，未签署任何知情同意书，直接开具硝酸甘油静脉滴注。

问题：该门急诊病历书写存在哪些缺陷？应如何整改？

案例2（13分）：患者陈某，女，42岁，因“子宫肌瘤”入院，拟行“腹腔