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2025年病历管理制度

一、病历形成与书写规范

病历是医疗活动全过程的客观记录，包括门（急）诊病历、住院病历及其他具有医疗价值的医学记录，须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则形成与书写。

（一）一般要求

1.时效性：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时书写，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人；住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成；抢救记录须在抢救结束后6小时内补记，记录抢救时间应具体到分钟。

2.内容完整性：门（急）诊病历须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式）、主诉、现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案（含药品名称、剂量、用法）及医师签名；住院病历须涵盖入院记录、病程记录（含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告、体温单、医嘱单等全部医疗文书。

3.书写规范：病历书写须使用蓝黑或碳素墨水钢笔（电子病历除外），错字修改应采用双线划去原字，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得刮、粘、涂；电子病历录入须使用中文和医学术语，系统自动生成时间戳，禁止拷贝粘贴非相关内容，避免重复记录；上级医师审核修改下级医师病历后，须以不同颜色标注修改内容并签名确认，修改时限为病历归档前。

（二）特殊类型病历要求

1.手术相关病历：术前讨论记录须在手术前完成，内容包括患者病情评估、手术指征、手术方案、可能出现的风险及应对措施，记录参与讨论人员姓名、专业技术职务及具体意见；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，须经术者审核签名；麻醉记录须由麻醉医师在麻醉实施过程中实时记录，包括麻醉方式、用药剂量、患者生命体征等关键信息。

2.死亡病例病历：死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间（具体到分钟）、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救过程）、死亡原因、死亡诊断；死亡病例讨论记录须在患者死亡后1周内完成（特殊病例如尸检病例可延长至尸检报告出具后1周），记录讨论时间、地点、主持人及参与人员姓名、专业技术职务，讨论意见应涵盖诊疗过程评价、死亡原因分析及改进措施。

二、病历收集与归档管理

（一）收集责任主体

门（急）诊病历由患者自行保管的，医师须在诊疗结束后指导患者妥善保存；由医疗机构保管的（如复诊患者连续就诊病历），接诊科室须于患者离院后2个工作日内移交病案管理部门；住院病历由经治科室负责收集，患者出院（含死亡）后，科室应于10个工作日内完成病历整理、缺失内容补充及上级医师终末审核，确认无误后移交病案管理部门归档。

（二）归档流程与标准

1.纸质病历归档：病案管理部门接收病历时，须核对病历完整性（包括所有医疗文书是否齐全、签名是否完整、眉栏信息是否准确），填写《病历交接登记表》，记录病历编号、患者姓名、科室、归档日期及交接双方签名；不符合归档要求的病历，应当场退回并注明缺失内容，经治科室须在5个工作日内补正后重新移交。

2.电子病历归档：电子病历系统须设置自动归档功能，患者出院（含死亡）后，经治医师完成病历终末质控并提交后，系统自动触发归档流程；归档的电子病历须包含完整元数据（如创建时间、修改时间、操作人信息），采用符合国家规定的长期保存格式（如PDF/A、XML），确保不可篡改且可追溯。

三、病历保管与利用

（一）保管要求

1.保管期限：门（急）诊病历（含电子病历）保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历（含电子病历）保存期限自患者出院之日起不少于30年；涉及纠纷或诉讼的病历，须在纠纷或诉讼终结后继续保存满2年。

2.存储环境：纸质病历库房须配置防火、防潮、防虫、防鼠、防盗设施，温度控制在18℃-22℃，相对湿度控制在40%-60%；电子病历存储须采用双机热备或分布式存储技术，重要数据须进行异地容灾备份，备份频率不低于每日1次，备份数据保存期限与主数据一致。

（二）查阅与复制权限

1.患者及近亲属：患者本人可凭有效身份证件查阅、复制其病历；患者委托他人办理的，受托人须提供患者及受托人有效身份证件、授权委托书；患者死亡的，其近亲属可凭有效身份证件、患者死亡证明及近亲属关系证明查阅、复制病历。复制内容包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理