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XX省工伤医疗费用智能审核平台项目建设用户需求书

为了提升我省工伤保险基金风险防控能力，优化工伤医疗费零星报销流程，提升工伤保险经办服务和管理效能，建立健全协议机构信息化、全方位监管体系，保障基金运行安全，决定建设XX省工伤医疗费用智能审核平台项目。通过丰富的知识库制定规则，提供对工伤基金使用过程的事前事中事后全流程管理，真正做到事前有提醒，事中可监控，事后能发现。

一、建设目标

为全面落实国家关于加强工伤保险基金管理和“跨省通办”“一网通办”等部署要求，更大程度地发挥工伤联网结算系统的作用，规范工伤保险协议机构医疗服务行为，切实保障工伤保险基金安全。拟通过建设XX省工伤医疗费用智能审核平台，实现以下目标：一是通过OCR和电子票据应用，改变传统经办模式，减少人工录入失误、重复报销、票据造假风险等；二是通过智能审核平台，以医学系统知识库和医疗大数据为基础，设置审核规则及审核标准，建设智能监控知识库，自动筛查不合理诊疗及用药，实现“人机双把关”和医疗服务监控，促进协议机构的规范医疗服务，防范基金支付风险；三是通过扩大协议机构接入联网结算系统覆盖范围，提升工伤职工就医便捷度，进一步优化工伤保险经办服务；四是通过协议机构业务协同管理，实现经办机构对协议机构协议签订、考核等流程的线上管理，方便协议机构和社保经办机构之间的业务交流，减轻协议机构HIS系统改造成本，提升服务效率；五是通过工伤业务监控驾驶舱，实现工伤保险业务数据的集中管理和深度分析，为业务经办提供全面、可视化的业务运行状况，为决策者及时调整政策方向提供有利支撑。

二、建设内容

(一)建设任务

通过建立XX省工伤医疗费用智能审核平台，构建起全方位的工伤保险医

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疗费监管系统，利用信息化手段加强对工伤医疗费用的审核和监管，确保基金的合理使用。主要建设内容包括：

1.OCR和电子票据系统

通过建设OCR和电子票据系统对工伤经办窗口医疗费纸质报销票据的统一管理，实现工伤病人医疗费零星报销时的高效智能化录入、对照、审核和监管，

大幅提升工作效率，提高参保人员的满意度和获得感。依托XX省财政电子票据全面实施，对接XX省财政电子票据平台，实现线上线下一体化手工报销办理，参保人看病后，XX省内票据、长三角异地票据，无需纸质发票，从“线下跑”变为“线上跑”,通过X里办“掌上办”申请，调用省内及长三角异地发票，实现XX省内报销、跨省报销2大场景“一次不用跑”。同时，在零星报销流程中可以调用工伤费用智能审核系统的知识库和规则库，减轻零星报销业务经办的审核压力，提高审核工作的准确性。核心功能包括但不限于：

(1)档案电子化

通过高速扫描仪将纸质档案电子化；

(2)电子档案分类

根据单据类型(包括明细、发票、病历、其他)进行单据分类；

(3)电子档案标记

在电子化的明细上快捷标记出需要OCR智能识别的区域；

(4)OCR智能识别及匹配

使用OCR算法，识别提取结构化数据，通过智能技术，实现纸质报销材料中三大目录的智能、高效和精准对照，以及收费项目的智能分类汇总等；

(5)人工校核

通过智能识别结果，进行人工校核，数据准确性确认，包含多种便捷辅助按钮；

(6)人员管理

操作员管理，权限设置；

(7)统计分析

任务完成度分析，个人任务统计，单据用时分析，识别准确率分析；

(8)单据管理

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目录对照，取消任务领取，单据删除等操作；

(9)档案复核

对目录对照完成的数据进行再次复核确认；

(10)报销登记

根据选择时间医疗类别和身份证去查询本人未锁定未报销的电子票据，业务人员选择要报销的电子票据，在点击保存后台会自动将选择的发票发送财政进行锁定。

(11)费用结算

输入开票的机构，会自动该机构下的电子票据的明细给添加到明细录入，通过智能技术，电子报销材料中收费项目与目录的智能、高效和精准对照，以及收费项目的智能分类汇总等。

(12)费用结算复核

进行复核和会将报销金额进行回传财政，通知财政发票已报销；

(13)登记撤销

选择登记数据进行作废后，会将登记锁定的电子票据进行解锁；

(14)结算撤销

选择结算数据进行作废后，会将回传的数据进行撤销，并且将锁定的发票进行解锁。

(15)调用工伤费用智能审核系统知识库规则库

在零星报销流程中可以调用工伤费用智能审核系统的知识库和规则库，减轻零星报销业务经办的审核压力，提高审核工作的准确性。

2.工伤费用智能审核系统

建设工伤费用智能审核系统的目标是利用现代化信息技术手段，全面支持工伤保险医疗费用的智能审核工作。系统建成后，有利于完善工伤保险基金管理体系，提高工伤医疗费用的管理工作质量和水平，促进事后监管向事前、事中监管转