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卫生院120院前急救病历

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

呼叫信息

呼叫时间：[具体年/月/日/时/分/秒]

呼叫人：[姓名]，与患者关系：[关系]

呼叫地址：[详细地址]

呼叫原因描述：呼叫人陈述患者在家中突然出现[主要症状]，情况紧急，请求120急救。

出车信息

出车时间：[具体年/月/日/时/分/秒]

到达现场时间：[具体年/月/日/时/分/秒]

急救人员：医生[姓名]、护士[姓名]、司机[姓名]

急救车辆编号：[编号]

现场评估

环境评估

到达现场后，对现场环境进行评估。现场位于[具体地点]，环境较为[安静/嘈杂]，周围无明显危险因素，光线[充足/较暗]，空间[宽敞/狭窄]，温度[适宜/偏冷/偏热]，通风[良好/欠佳]，无易燃易爆物品及其他可能影响急救操作的因素。

患者评估

1.生命体征

体温：[具体体温数值]℃，测量方式为[腋温/口腔温度/直肠温度]。

脉搏：[具体脉搏次数]次/分，节律[整齐/不整齐]，强度[有力/较弱]，可触及部位为[桡动脉/颈动脉等]。

呼吸：[具体呼吸次数]次/分，呼吸节律[规则/不规则]，呼吸深度[正常/浅快/深慢]，呼吸方式为[胸式呼吸/腹式呼吸]，有无呼吸困难表现（如三凹征、喘息等）[有/无]。

血压：收缩压[具体数值]mmHg，舒张压[具体数值]mmHg，测量部位为[右上臂/左上臂]。

2.意识状态

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者意识状态进行评估。睁眼反应：[自动睁眼/呼唤睁眼/刺痛睁眼/无反应]，计[具体分数]分；语言反应：[定向准确/言语错乱/只能说出单词/只能发音/无反应]，计[具体分数]分；运动反应：[遵嘱动作/刺痛定位/刺痛躲避/屈曲反应/伸展反应/无反应]，计[具体分数]分。总分为[具体总分]分，判断患者意识状态为[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷]。

3.头部及面部

头部有无外伤，[有/无]，如有外伤，部位为[具体部位]，伤口情况（大小、深度、出血情况等）[伤口约[X]cm×[X]cm，深度约[X]cm，出血呈[喷射状/涌出状/渗血]，已采取[按压止血/包扎等]措施]。面部有无畸形、苍白、发绀等异常表现，[有/无]，若有，具体描述为[如面色苍白、口唇发绀等]。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。

4.颈部

颈部有无抵抗感，[有/无]，气管是否居中，[是/否]，有无颈静脉怒张，[有/无]。

5.胸部

胸廓形态[正常/畸形]，有无压痛，[有/无]，若有，部位为[具体部位]。双侧呼吸运动是否对称，[是/否]，听诊双肺呼吸音[清晰/减弱/消失]，有无啰音（干啰音/湿啰音），[有/无]，若有，部位及性质为[如双肺底可闻及细湿啰音等]。心前区有无隆起，[有/无]，心尖搏动位置及范围[正常/异常]，听诊心率[具体数值]次/分，心律[整齐/不整齐]，心音[有力/减弱]，有无杂音，[有/无]，若有，部位及性质为[如心尖部可闻及[X]级收缩期杂音等]。

6.腹部

腹部外形[平坦/膨隆/凹陷]，有无压痛、反跳痛及肌紧张，[有/无]，若有，部位为[具体部位]。肝脾肋下[未触及/可触及]，肠鸣音[正常/亢进/减弱/消失]，次数为[具体次数]次/分。

7.四肢及脊柱

四肢有无畸形、肿胀、压痛，[有/无]，若有，部位为[具体部位]，肢体活动情况[正常/受限]，肌力[正常/减弱/消失]，肌张力[正常/增高/降低]。脊柱有无畸形、压痛，[有/无]，若有，部位为[具体部位]。

8.皮肤黏膜

皮肤颜色[正常/苍白/潮红/发绀等]，温度[正常/冰凉/发热]，湿度[正常/潮湿/干燥]，有无皮疹、出血点等，[有/无]，若有，具体描述为[如皮肤散在瘀点、瘀斑等]。

初步诊断

根据现场评估情况，初步诊断为[疾病名称1]、[疾病名称2]等。诊断依据如下：

1.[症状支持]：患者出现[具体症状]，符合[疾病名称]的典型临床表现。

2.[体征支持]：体格检查发现[具体体征]，与[疾病名称]的体征表现相符。

3.[病史相关]：患者既往有[相关病史]，增加了[疾病名称]的发病可能性。

现场急救措施

一般处理

1.将患者置于[平卧位/半卧位/侧卧位等]，以保证呼吸通畅和血液循环。解开患者衣领、腰带等束缚物，利于呼吸和身体放松。

2.吸氧：根据患者病情，给予[鼻导管吸氧/面罩吸氧]，氧流量为[具体数值]L/min，以提高患者血氧饱和度。

3.建立静脉通路：选择[上肢/下肢]合适的静脉，采用[头皮针/留置针]进行穿刺，成功建立静脉通路。选用的液体为[生理盐水/葡萄糖溶液等]，输液速度为[具体滴数]滴/分，以维持患者的循环血容量和药物输注。

针对具体病情的处