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脑卒中急救病例的案例分析与演练

一、病例介绍

患者男性，65岁，有高血压病史15年，平日血压控制欠佳，波动在150170/90100mmHg之间，未规律服药。有吸烟史40年，平均每日20支，少量饮酒。

某天中午，患者在家中与家人用餐时突然出现右侧肢体无力，无法持筷，言语不清，口角歪斜，伴有头痛、呕吐1次，为胃内容物。家人发现后立即呼叫120。120急救人员在接到呼叫后8分钟到达现场。

急救人员到达时，患者意识尚清，但烦躁不安，查体：血压180/110mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧巴氏征阳性。急救人员初步判断患者为脑卒中，立即给予吸氧、建立静脉通道，并快速转运至附近有卒中中心的医院，整个转运过程耗时15分钟。

二、入院检查与诊断

患者于发病后35分钟到达医院急诊科。医院立即启动卒中绿色通道，患者被迅速送至CT室进行头颅CT检查。头颅CT结果显示：左侧基底节区高密度影，考虑脑出血。同时完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等相关检查。血常规提示白细胞轻度升高，凝血功能大致正常，肝肾功能及电解质基本正常。

结合患者的临床表现（突发右侧肢体无力、言语不清、口角歪斜等）、病史（高血压病史、吸烟史等）以及头颅CT检查结果，明确诊断为左侧基底节区脑出血，属于出血性脑卒中。

三、治疗过程

1.一般治疗

患者入住神经外科重症监护室，给予持续心电监护、吸氧，监测生命体征、神志、瞳孔变化。绝对卧床休息，避免情绪激动和用力排便，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

2.控制血压

患者血压较高，为防止继续出血，在保证脑灌注的前提下适当降低血压。选用静脉降压药物乌拉地尔，将血压控制在160/90mmHg左右。密切观察血压变化，根据血压调整药物剂量。

3.减轻脑水肿

脑出血后会出现不同程度的脑水肿，导致颅内压升高。给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每68小时1次，同时联合呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次，以减轻脑水肿，降低颅内压。在使用脱水药物过程中，密切观察患者的尿量、电解质及肾功能变化。

4.止血治疗

虽然一般认为脑出血后凝血机制在数小时内自行停止，但对于有凝血功能异常或有继续出血倾向的患者，可适当使用止血药物。该患者凝血功能正常，但仍给予氨甲环酸1.0g静脉滴注，每日2次，以防止继续出血。

5.防治并发症

肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。患者因卧床，呼吸道分泌物排出不畅，容易发生肺部感染，预防性使用抗生素头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次。

应激性溃疡：脑出血患者容易发生应激性溃疡，给予奥美拉唑40mg静脉注射，每日1次，以保护胃黏膜，预防应激性溃疡的发生。

6.康复治疗

在患者病情稳定后，即发病后1周左右，开始进行早期康复治疗。包括肢体功能训练、语言训练等。肢体功能训练从被动运动开始，逐渐过渡到主动运动，由康复治疗师指导患者家属协助进行。语言训练主要是通过发音练习、口语表达训练等方式，促进患者语言功能的恢复。

四、病情变化与处理

在治疗过程中，患者病情出现了一些变化。在发病后第3天，患者意识状态逐渐变差，由嗜睡转为浅昏迷，右侧肢体肌力进一步下降至1级。复查头颅CT显示左侧基底节区血肿较前增大，且周围水肿明显加重。考虑患者病情加重与血肿扩大及脑水肿加重有关。

立即请神经外科会诊，评估手术指征。经会诊讨论，认为患者有手术清除血肿的指征，遂在全身麻醉下行左侧基底节区血肿清除术。手术过程顺利，术后继续给予抗感染、脱水、营养神经等治疗。

术后患者意识状态逐渐好转，于术后第5天清醒，右侧肢体肌力逐渐恢复至3级。继续加强康复治疗，患者病情逐渐稳定并好转。

五、案例分析

1.病因分析

高血压：患者有15年高血压病史，且血压控制不佳，长期高血压导致脑内小动脉发生玻璃样变、纤维素样坏死，形成微小动脉瘤。在血压突然升高时，微小动脉瘤破裂出血，是导致脑出血的主要原因。

吸烟：吸烟可使血管收缩，血压升高，同时破坏血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成，增加了脑出血的风险。

年龄：随着年龄的增长，血管弹性下降，脆性增加，也是脑出血的一个危险因素。

2.急救处理的及时性与重要性

院前急救：患者家人在发现患者发病后立即呼叫120，120急救人员在8分钟内到达现场，快速评估病情并进行初步处理，然后在15分钟内将患者转运至有卒中中心的医院。院前急救的及时介入，为患者的后续治疗争取了宝贵的时间。

院内急救：医院启动卒中绿色通道，患者到达医院后