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骨性关节炎诊疗指南

骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及关节周围组织炎症反应为特征的慢性进展性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁的关节。其诊疗需结合临床表现、辅助检查及患者个体情况，采取多模式、分阶段的综合管理策略。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状：

-疼痛：为最常见症状，多呈隐匿性、持续性钝痛，活动后加重（如上下楼梯、久站），休息后缓解；晚期可出现静息痛或夜间痛。疼痛部位与受累关节相关，膝OA多为髌股关节或关节间隙痛，髋OA常表现为腹股沟区、臀部或大腿内侧放射痛，手OA以远端指间关节（DIP）或近端指间关节（PIP）为主。

-活动受限：早期因疼痛或关节僵硬导致活动范围减小，晚期可因软骨丢失、骨赘形成或关节畸形（如膝内翻/外翻、拇外翻）出现明显功能障碍，表现为行走困难、抓握无力等。

-晨僵：晨起或长时间静止后关节僵硬，持续时间通常＜30分钟（区别于类风湿关节炎的长时间晨僵），活动后缓解。

2.体征：

-关节肿胀：多因滑膜增生、关节腔积液或骨赘形成（如Heberden结节、Bouchard结节）所致，触诊可及局部皮温轻度升高（非感染性炎症）。

-压痛：关节间隙、骨赘形成部位或韧带附着点按压痛阳性，如膝OA髌股关节或内侧间隙压痛。

-骨擦音（感）：关节活动时因软骨破坏、表面不平整，可闻及或触及摩擦感，以膝关节多见。

-畸形与稳定性下降：晚期可见膝内翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）、髋关节活动度减少（如内旋受限）、手指关节尺偏或天鹅颈畸形。

（二）辅助检查

1.影像学检查：

-X线检查：为OA的首选筛查手段，典型表现包括关节间隙狭窄（非对称性，以承重区为著）、软骨下骨硬化、骨赘形成（边缘性骨赘）、软骨下囊性变。Kellgren-Lawrence（K-L）分级（0-4级）用于评估病变程度，4级为晚期（关节间隙消失、严重骨赘及畸形）。

-MRI检查：可早期显示X线无法发现的软骨损伤（如局灶性缺损、分层）、骨髓水肿、滑膜炎症及半月板/韧带损伤，适用于症状与X线表现不匹配或需鉴别诊断（如半月板撕裂）的患者。

-超声检查：可动态观察关节腔积液、滑膜增厚、骨赘及周围肌腱病变（如腱鞘炎），操作便捷，适合基层或床旁评估。

2.实验室检查：

-血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常或轻度升高（区别于感染性或炎症性关节炎）。

-自身抗体（如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体）阴性，尿酸检测用于排除痛风性关节炎。

-关节液检查（必要时）：外观清亮或淡黄色，黏稠度正常，白细胞计数＜2000/μL（以单核细胞为主），无晶体或病原体（区别于感染或晶体性关节炎）。

（三）诊断标准

参照美国风湿病学会（ACR）2019年修订标准，结合症状、体征及影像学表现：

-膝OA：近1个月反复膝关节痛，合并以下3项中≥2项：①年龄≥50岁；②晨僵＜30分钟；③活动时有骨擦音；或X线显示骨赘形成。

-髋OA：近1个月反复髋关节痛，合并以下3项中≥2项：①ESR≤20mm/h；②活动时内旋受限；③髋关节晨僵＜60分钟；或X线显示骨赘形成、关节间隙狭窄。

-手OA：近1个月反复手关节痛/僵硬/肿胀，合并以下4项中≥3项：①DIP、PIP、第一腕掌关节（CMC1）中≥2个关节骨性膨大；②DIP膨大关节数＜2个；③掌指关节（MCP）无肿胀；④X线显示至少1个DIP或PIP骨赘。

二、治疗原则与方案

治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展，需根据患者年龄、病变部位、严重程度及合并症制定个体化方案。

（一）非药物治疗（基础治疗）

1.患者教育与行为干预：

-向患者解释OA的慢性病程及可控性，强调“动静结合”的重要性，避免长时间跑跳、爬山、深蹲等加重关节负荷的活动；建议选择游泳、骑自行车（低阻力）、平地慢走等低冲击运动。

-指导疼痛日记记录（疼痛时间、诱因、缓解方式），帮助识别加重因素。

2.运动康复：

-关节活动度训练：每日进行主动/被动关节屈伸训练（如膝关节伸膝-屈膝至最大范围，保持5秒，重复10次），预防关节僵硬。

-肌肉力量训练：针对受累关节周围肌肉（如膝OA的股四头肌），采用等长收缩（静蹲，靠墙站立，膝屈30°，保持30秒，重复5组）或抗阻训练（弹力带踝部牵拉），增强关节稳定性。

-平衡与协调性训练：适用于老年患者，如单腿站立（每次30秒，双侧交替）、提踵练习，降低跌倒风险。