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呼吸困难患者护理评估标准

呼吸困难是临床实践中极为常见的症状，它不仅是一种生理上的不适，往往还伴随着显著的心理压力，严重影响患者的生活质量与生命安全。作为护理人员，对呼吸困难患者进行系统、全面、动态的护理评估，是精准判断病情、制定有效护理计划、实施个体化干预的基础。以下将详细阐述呼吸困难患者护理评估的核心要素与标准流程。

一、评估前准备与初步判断

在接触患者之初，护理人员应迅速营造一个安静、舒适、安全的环境，减少不必要的外界刺激。同时，自身需保持冷静、专业的态度，通过温和的语言与患者建立初步的信任关系，这对于后续评估的顺利进行至关重要。

初步判断应始于对患者整体状态的观察。注意患者的神志是否清楚，有无烦躁、嗜睡或意识模糊等情况。观察患者的体位，是被迫采取端坐呼吸、半卧位，还是能自由活动。这些初步的印象往往能提供重要的病情线索。

二、详细护理评估内容

（一）病史采集

病史采集是评估呼吸困难的基石，需耐心细致地进行。

1.现病史：详细询问呼吸困难发作的时间（是突发还是渐进）、频率、持续时长。重点了解呼吸困难的性质——是吸气性、呼气性还是混合性？是劳力性还是静息状态下即存在？诱发因素有哪些，如活动、情绪激动、接触过敏原或特定环境？缓解方式又是什么，如休息、吸氧、药物（需追问药物名称与剂量）？有无伴随症状，如胸痛、咳嗽、咳痰（性质、颜色、量）、咯血、发热、心悸、水肿等。

2.既往史：了解患者是否有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、冠心病、心力衰竭、贫血、甲状腺功能亢进等可能导致呼吸困难的基础疾病史。有无手术史、外伤史，尤其是胸部或神经系统相关的。

3.个人史与家族史：吸烟史（年限、支/日）、职业暴露史（如粉尘、化学物质接触）。家族中有无类似疾病患者，特别是哮喘、遗传性心脏病等。

（二）症状评估

1.呼吸困难程度评估：可采用主观评分工具，如改良Borg量表或视觉模拟评分法（VAS），让患者自我描述呼吸困难的严重程度。同时结合客观表现，如能否完成日常活动、说话是否连贯（短句、单字或无法说话）。

2.伴随症状特点：如咳嗽的性质（干咳或湿咳）、痰液的颜色、性质、量及气味。胸痛的部位、性质、持续时间及与呼吸的关系。

（三）体格检查

1.生命体征监测：体温、脉搏、呼吸频率、节律、深度、血压、血氧饱和度（SpO2）是必查项目。呼吸频率是重要指标，过快或过慢的呼吸频率均提示病情严重。SpO2需结合吸氧浓度综合判断。

2.一般情况：观察患者的营养状况、精神状态、有无焦虑或恐惧面容。

3.皮肤黏膜：有无发绀（口唇、甲床、耳垂等部位）、皮肤弹性、有无皮疹或出血点。

4.颈部检查：有无颈静脉怒张、有无皮下气肿、甲状腺是否肿大。气管位置是否居中。

5.胸部检查：

*视诊：胸廓形态（桶状胸、扁平胸、鸡胸等），呼吸动度是否对称，有无反常呼吸，有无辅助呼吸肌参与呼吸（如鼻翼扇动、锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷——“三凹征”或“四凹征”）。

*触诊：胸廓扩张度，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

*叩诊：肺部叩诊音（清音、过清音、浊音、实音）。

*听诊：呼吸音的强度、性质，有无异常呼吸音（如干啰音、湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音），语音共振有无增强或减弱。

6.心脏检查：心率、心律，有无早搏等心律失常，心音强度，有无额外心音（如奔马律），有无心脏杂音。

7.腹部检查：有无腹胀、腹水，肝脾是否肿大。

8.四肢与神经系统检查：有无水肿，有无杵状指（趾），肌力、肌张力及神经反射是否正常。

（四）辅助检查结果判读

结合已有的或医嘱开具的辅助检查结果进行评估，如：

1.动脉血气分析：是判断呼吸衰竭类型、严重程度及酸碱失衡的金标准。

2.胸部影像学检查：X线胸片或CT，可帮助识别肺部感染、气胸、胸腔积液、肺不张、占位性病变等。

3.心电图（ECG）：有助于排查心脏疾病，如心肌缺血、心肌梗死、心律失常等。

4.血常规、生化、凝血功能等：了解有无贫血、感染、电解质紊乱、肝肾功能异常等。

5.肺功能检查：对于慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病的诊断和病情评估有重要意义，但急性呼吸困难期一般不适用。

（五）心理社会评估

呼吸困难患者常伴有焦虑、恐惧、紧张等负性情绪，这些情绪反过来又会加重呼吸困难的感受。评估患者的心理状态，了解其对疾病的认知程度、应对方式以及家庭支持系统。同时，评估患者的睡眠质量、日常生活自理能力及经济状况，这些因素均会影响患者的整体康复。

三、评估后的处理与记录

完成全面评估后，护理人员应立即对收集到的信息进行综合分析，判断患者呼吸困难的可能原因及严重程度。对于紧急情况，如急性呼吸窘迫、严重低氧血症等，需立即通知医生，并配合进行抢救。

准确、及时、完整地记录评估结果是护理工作的重要环节。记