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新生儿病历书写规范流程指南

新生儿病历作为记录新生儿从出生到出院（或转归）期间全部医疗活动的原始文件，不仅是医疗质量与安全的核心载体，也是医患沟通、教学科研及法律凭证的重要依据。鉴于新生儿，尤其是早产儿、危重新生儿病情变化迅速、临床表现特殊、诊疗措施精细的特点，其病历书写更需体现专业性、严谨性与时效性。本指南旨在梳理新生儿病历书写的规范流程与核心要点，以期为临床实践提供切实指导。

一、新生儿病历书写的基本要求与原则

新生儿病历书写首先需严格遵循国家及医疗机构关于医疗文书书写的基本规范，确保客观、真实、准确、及时、完整、规范。在此基础上，需特别关注新生儿的特殊性：

1.主体特殊性：新生儿无法自我表述，病史主要来源于监护人（通常为父母）及产科、助产机构的信息，需详细、准确转述，并注明信息来源及可靠性。

2.病情变化快：新生儿，特别是早产儿和危重新生儿，病情瞬息万变，“时间就是生命”在新生儿科体现得尤为深刻。因此，病历记录的及时性至关重要，尤其是抢救记录、病情变化记录，必须在规定时间内完成。

3.体征与观察要点独特：如胎龄评估、出生体重、身长、头围等生长指标，皮肤颜色、哭声、反应、吸吮力、肌张力、呼吸模式、黄疸程度、大小便性状及次数等，均需细致观察并精确记录。

4.治疗与护理的精细度：新生儿用药剂量需根据体重或体表面积精确计算，喂养方式、奶量、补液量、光疗参数等均需详细记录，其细微调整也应及时反映在病程中。

二、新生儿病历的核心组成与书写要点

一份完整的新生儿病历通常包含以下核心部分，各部分的书写需遵循特定规范与流程：

（一）入院记录（或首次病程记录）

这是新生儿入院后第一份重要的综合性医疗文书，需在规定时间内（通常为患儿入院后24小时内，危重症应即刻完成首次病程记录）完成。

1.基本信息：准确记录姓名（若无正式姓名可记为“XX之子”或“XX之女”，并注明父母姓名及关系）、性别、出生日期（精确到分钟）、出生地点（本院或外院，外院需注明具体医院名称）、入院日期和时间（精确到分钟）、胎龄、出生体重、入院体重、入院方式（平车、抱入等）、联系人及关系、联系方式、住址等。

2.主诉：简明扼要描述入院的主要原因和持续时间。例如：“生后X小时，发现皮肤黄染X小时”或“早产后X小时，呼吸困难X小时”。

3.现病史：

*母亲孕期情况：详细询问并记录末次月经、预产期、胎次、产次、孕期有无高血压、糖尿病、感染、出血、用药史、接触有害物质史、产检情况、有无异常产检报告（如B超提示胎儿宫内发育迟缓、羊水异常等）。

*分娩情况：记录分娩方式（自然分娩、产钳、剖宫产等）、引产或催产指征、有无胎膜早破（破膜时间、羊水颜色、量）、有无脐带异常（绕颈、脱垂、打结等）、胎盘情况。

*新生儿出生情况：Apgar评分（1分钟、5分钟，必要时10分钟）、有无窒息复苏史及复苏措施、出生时有无畸形、有无产伤。

*生后至入院前情况：详细记录喂养情况（开奶时间、喂养方式、奶量、吃奶情况）、大小便次数及性状、黄疸出现时间及变化、体温情况、有无抽搐、呕吐、腹胀、呼吸困难等症状，以及在外院的诊治经过（包括用药、检查结果）。

*入院时情况：详细描述入院时的生命体征（体温、心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度）、一般状况、神志、反应、皮肤黏膜颜色（有无黄染、发绀、苍白、皮疹、出血点）、哭声、前囟、瞳孔、呼吸节律、有无三凹征、肺部听诊、心脏听诊、腹部体征、四肢肌张力、原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）等。

4.既往史：新生儿期既往史相对简单，主要记录出生后有无重大疾病史、手术史、输血史等。

5.个人史：主要指出生史，已在现病史中详述，此处可简述或注明详见现病史。

6.家族史：父母年龄、健康状况，有无遗传病史、传染病史，母亲本次妊娠及分娩情况，同胞兄弟姐妹健康状况，有无夭折或类似疾病史。

7.体格检查：按系统顺序详细记录，重点突出新生儿特点及阳性体征，阴性体征亦需扼要记录。

8.辅助检查：记录入院前所做的重要检查结果，如血常规、血生化、血气分析、胸片等。若为本院出生，需摘录产科新生儿记录中的关键数据。

9.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，列出主要诊断和次要诊断，诊断应规范，使用ICD编码对应的疾病名称。

10.诊断依据：简明扼要阐述诊断的主要依据。

11.鉴别诊断：对主要诊断可能需要鉴别的疾病进行简要阐述。

12.诊疗计划：

*护理级别：根据病情确定（如特级护理、一级护理）。

*饮食：喂养方式（母乳喂养、配方奶喂养、鼻饲等）、奶量、喂养频率。

*病情监测：生命体征监测频率、经皮胆红素监测、血糖监测、出入量记录等。

*检查项目：拟进行的实验室检查（如血常规、生化、感染指标筛查）