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呼吸衰竭护理查房

患者王某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天，意识模糊2小时”于2024年3月12日14:30由急诊收入呼吸与危重症医学科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，近5年每年急性加重2-3次，未规律使用吸入剂；高血压病史8年，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史。

一、病例汇报（责任护士）

患者5天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约30ml/日，不易咳出，伴活动后气促，爬2层楼即需休息。自行口服“头孢克肟”（具体剂量不详）3天，症状无缓解，气促逐渐加重至静息状态下亦感呼吸困难。2小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，伴口唇发绀，无抽搐、呕吐，急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?48mmHg，HCO??34mmol/L，BE+6mmol/L；血常规：WBC12.5×10?/L，N%89%；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，考虑感染；心电图提示窦性心动过速（110次/分），电轴右偏。急诊予鼻导管吸氧（3L/min）后复查血气：pH7.30，PaCO?88mmHg，PaO?55mmHg，考虑Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病，予无创正压通气（模式BiPAP，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），同时静脉输注头孢哌酮舒巴坦3gq8h抗感染、多索茶碱0.2gq12h解痉平喘、氨溴索30mgtid祛痰。入院时神志嗜睡，呼之能睁眼，对答不切题，自主呼吸频率28次/分，节律不规则，可见辅助呼吸肌参与（斜角肌、胸锁乳突肌收缩），三凹征（+），口唇及甲床重度发绀；双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率118次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；四肢肌张力正常，病理征未引出。

二、护理评估（责任组长）

（一）身体评估

-生命体征：T37.8℃（腋温），P118次/分，R28次/分（无创通气下），BP150/95mmHg（右上肢），SpO?88%（无创通气下）。

-呼吸功能：自主呼吸与呼吸机不同步（可见“人机对抗”：患者呼气时呼吸机送气，出现明显腹胀），胸廓呈桶状，语颤减弱，叩诊过清音，双肺底湿啰音较前增多（入院时仅双下肺，现波及中肺野），痰鸣音明显，痰液量约50ml/日（黄色黏痰，偶带血丝）。

-意识状态：GCS评分11分（E3，V3，M5），定向力障碍（不能正确回答时间、地点），计算力减退（100-7=？不能回答）。

-循环系统：颈静脉充盈（半卧位30°时，颈静脉搏动点超过锁骨上缘2cm），肝颈静脉回流征（+），提示右心功能不全早期；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。

-营养状况：身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m2（偏低），近期3个月体重下降3kg（原55kg），自述“食欲差，进食后腹胀”。

（二）心理社会评估

患者为退休工人，配偶已故，与儿子同住，儿子从事外卖工作，时间不固定，日常主要由儿媳照顾（儿媳怀孕6个月，精力有限）。患者因反复住院产生“拖累家人”的负罪感，入院时对无创通气不耐受，多次试图摘下面罩，口中重复“憋得慌，戴不住”。家属对呼吸衰竭认知不足，认为“吸氧就能好”，对无创通气的必要性及可能转为有创通气的风险缺乏心理准备。

（三）实验室及辅助检查动态

-血气分析（3月12日14:00，急诊）：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?48mmHg，HCO??34mmol/L（代偿性升高），提示Ⅱ型呼吸衰竭（失代偿性呼吸性酸中毒）。

-血气分析（3月12日16:00，无创通气2小时后）：pH7.32，PaCO?75mmHg，PaO?68mmHg，HCO??35mmol/L，SpO?92%（目标90-95%），提示通气改善但仍需加强。

-血常规（3月12日15:00）：WBC12.5×10?/L↑，N%89%↑，Hb135g/L，PLT280×10?/L；C反应蛋白（CRP）58mg/L↑（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml↑（正常＜0.05ng/ml），提示细菌感染。

-电解质（3月12日15:00）：K?3.2mmol/L↓（正常3.5-5.3），Na?132mmol/L↓（正常135-145），Cl?90mmol/L↓（正常96-108），考虑与进食少、利尿剂（入院前未用）无关，可能与酸中毒时细胞内外离子交换及呼吸性酸中毒代偿期肾脏排氯增加有关。

-胸部CT（3月12日13:30）：双肺透亮度增高（COPD改变），双下肺斑片影