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妊娠剧吐临床诊疗方案与护理要点

妊娠早期出现恶心呕吐是常见的生理现象，多数孕妇可自行缓解。然而，当恶心呕吐发展为持续性、严重影响进食，并导致脱水、电解质紊乱及酮症酸中毒时，则称为妊娠剧吐。这种情况不仅严重影响孕妇的身心健康，若处理不当，还可能对胎儿的生长发育造成潜在风险。因此，建立一套科学、规范的临床诊疗方案，并辅以细致周全的护理措施，对于改善妊娠剧吐患者的预后至关重要。

一、妊娠剧吐的诊断与评估

妊娠剧吐的诊断首先需结合典型的临床表现，并排除其他导致严重呕吐的疾病。

1.临床表现与病史采集

患者通常在停经6周左右出现，起初可能与普通早孕反应相似，但症状逐渐加重，表现为频繁呕吐，几乎不能进食进水，呕吐物可含有胆汁或咖啡样物质。患者因长期无法正常进食，会出现明显的体重下降（较妊娠前体重减轻≥5%）、乏力、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷等脱水征象。部分患者还可能出现头晕、嗜睡、意识模糊等神经系统症状，提示病情危重。采集病史时，应详细询问呕吐开始时间、频率、呕吐物性质、进食情况、体重变化以及有无伴随症状，并了解既往妊娠有无类似情况。

2.辅助检查与鉴别诊断

实验室检查是评估病情严重程度和排除其他疾病的关键。血常规可显示血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容升高）。血生化检查可见低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，严重者可出现代谢性酸中毒（血pH值降低、碳酸氢根离子减少）及酮症（尿酮体阳性，甚至血酮体升高）。肝肾功能检查可能出现轻度异常，如转氨酶、胆红素轻度升高，尿素氮、肌酐因脱水而相对升高。甲状腺功能检查需警惕妊娠剧吐可能合并的暂时性甲状腺功能亢进，即“妊娠剧吐相关性甲亢”，其特点为FT4轻度升高，TSH降低或正常，无甲状腺肿大及突眼等甲亢体征，多在妊娠中晚期自行缓解。

鉴别诊断尤为重要，需排除胃肠道疾病（如急性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肝炎）、神经系统疾病（如脑膜炎、脑瘤）、代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全）、泌尿系统疾病（如肾盂肾炎）以及妊娠相关疾病（如妊娠期急性脂肪肝、子痫前期等）。必要时，可进行超声检查排除葡萄胎等异常妊娠情况。

3.病情严重程度评估

根据患者的临床表现、体重下降幅度、脱水程度、电解质紊乱及酮症情况，可对妊娠剧吐的严重程度进行评估。轻度脱水者仅有口渴、尿量略减；中度脱水则出现明显口干、尿少、皮肤弹性差；重度脱水可伴有休克、意识障碍。尿酮体阳性程度（+～++++）也可作为判断酮症及能量摄入不足的参考指标。

二、妊娠剧吐的临床诊疗方案

妊娠剧吐的治疗原则是积极纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，缓解呕吐症状，恢复正常进食，保证母儿营养需求，并密切监测母儿情况。

1.治疗原则与目标

治疗的首要目标是缓解呕吐，纠正脱水及代谢紊乱，预防并发症。同时，应尽量选择对胎儿影响小的治疗方案，避免不必要的药物暴露。治疗过程中需动态评估病情变化，及时调整治疗方案。

2.一般治疗与饮食管理

对于症状较轻或经治疗后病情缓解的患者，应鼓励其少量多餐，避免油腻、辛辣及气味浓烈的食物，选择清淡、易消化、富含碳水化合物的食物，如烤面包、苏打饼干、粥类等。进食后避免立即平卧。环境安静、通风，减少不良刺激，也有助于缓解症状。

3.补液治疗与电解质纠正

对于中重度妊娠剧吐患者，或经饮食调整后症状无改善、出现脱水及酮症者，应及时给予静脉补液治疗。补液的种类和量需根据患者的脱水程度、电解质及酸碱平衡情况而定。通常选用葡萄糖盐水或林格液，补充每日生理需要量及额外丢失量。同时，需注意补充维生素，尤其是B族维生素，如维生素B6（吡哆醇）常被用作一线止吐药物，维生素B1的补充可预防Wernicke脑病的发生。对于低钾血症患者，应在监测血钾水平的前提下静脉补钾，直至血钾恢复正常。若存在代谢性酸中毒，经补液及纠正电解质紊乱后多可自行恢复，严重者可酌情补充碳酸氢钠。

4.止吐药物的应用

当饮食调整和补液治疗不能有效控制呕吐时，应考虑使用止吐药物。药物选择需权衡疗效与对胎儿的潜在风险。目前认为在孕期使用相对安全的止吐药物包括：

*维生素B6及其复合制剂：作为一线用药，可单独使用或与抗组胺药（如多西拉敏）联合使用，能有效缓解部分患者的呕吐症状。

*吩噻嗪类：如异丙嗪，具有较强的止吐作用，但可能引起嗜睡等副作用。

*5-羟色胺受体拮抗剂：如昂丹司琼，止吐效果显著，多项研究显示其在孕期使用并未增加胎儿畸形风险，但需注意其可能引起的头痛、便秘等副作用，且应在医生指导下使用。

*甲氧氯普胺：也可用于妊娠剧吐的治疗，但需注意其锥体外系反应的可能。

用药方案应个体化，从小剂量开始，根据疗效和耐受性调整。对于难治性病例，可能需要多种药物联合或更换药物。

5.营养支持治疗

对于经积极治疗后仍无法进食、体重持续下降或存在严重营