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2025年医保信息化平台操作试题型与政策理解答案解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.根据医保信息化平台操作规程，参保人员异地就医备案信息提交后，如需修改关键信息，以下哪个操作是正确的？

A.直接在系统中删除重新录入

B.需要提交撤销申请，经上级审批后方可修改

C.可以由任意操作员直接修改

D.只能联系参保地经办机构进行变更

2.医保信息化平台在处理门诊慢性病结算时，系统自动校验患者提交的申请资料，以下哪项不是校验的常见内容？

A.患者是否在有效就诊期间

B.申请的慢性病种类是否与医保卡关联信息一致

C.就诊医院是否属于该患者的定点医疗机构范围

D.患者当次门诊费用总额是否超过年度最高支付限额

3.当系统提示“药品编码无效”时，操作员首先应采取的措施是？

A.将药品编码复制后重新粘贴

B.检查该药品是否在当前医保目录范围内

C.直接将该药品标记为“无效”并继续录入

D.联系药品供应商确认编码是否正确

4.医保信息化平台生成定点医药机构服务协议年度考核评分结果后，操作员的主要工作不包括？

A.核对评分数据的准确性

B.根据评分结果更新机构的等级或资质状态

C.将考核结果直接告知患者

D.将考核结果录入机构管理档案

5.根据国家医保局关于个人账户资金使用的规定，以下哪种情形下个人账户资金不能用于支付门诊费用？

A.在定点零售药店购买符合规定的药品

B.在定点医疗机构进行门诊急诊就医

C.个人因公出差期间在定点医疗机构垫付的门诊费用

D.支付部分由个人账户负担的住院费用中，个人账户应支付的部分

6.在医保信息化平台进行住院费用结算复核时，发现某患者总费用超出了其所在统筹区的年度最高支付限额，操作员应首先？

A.暂停结算，通知患者家属

B.检查该患者是否属于特殊病种或异地就医等情况

C.直接按限额扣除超支部分，办理结算

D.拒绝结算，要求患者全额垫付

7.医保信息化平台操作中，关于“系统权限管理”的描述，以下哪项是错误的？

A.不同岗位的操作员拥有不同的功能操作权限

B.权限设置必须遵循最小权限原则

C.操作员的权限可以随时随意更改

D.系统需定期审计操作员的权限使用情况

8.定点医疗机构提交的医保结算数据应确保及时、准确。以下哪项可能导致数据传输错误？

A.传输文件格式不符合平台要求

B.网络连接不稳定导致传输中断

C.操作员提交数据前进行了多次修改

D.医疗机构系统与医保平台接口版本不兼容

二、判断题

1.医保信息化平台查询参保人员信息时，可以随意泄露或用于与医保业务无关的用途。（）

2.对于参保人员提出的医保政策咨询，操作员应首先引导其查阅平台上的公开政策信息。（）

3.当系统提示“发票重号”时，操作员必须联系患者，要求其到原开票单位重新开具发票后再进行结算。（）

4.处理医保拒付信息时，操作员只需按照系统提示进行操作即可，无需进一步核实原因。（）

5.个人账户资金用于支付门诊共济保障待遇时，医保信息系统会自动划扣相应金额，操作员无需手动操作。（）

6.医保信息化平台上的数据备份工作应由普通操作员定期执行。（）

7.如遇医保信息化平台系统故障，操作员应立即尝试重启个人电脑。（）

8.定点医药机构发生医保基金使用违规行为，操作员在接到通知后，应立即暂停该机构的结算服务。（）

三、简答题

1.简述在医保信息化平台办理异地就医备案的基本流程，并说明需要核验的关键信息有哪些。

2.当参保人员反映其门诊慢性病待遇未及时到账时，操作员应如何进行核查和处理？

3.解释医保信息化平台中“系统日志”的作用，并说明操作员在何种情况下需要关注或记录日志信息。

四、案例分析题

某参保人员持医保卡在定点医院住院治疗，出院时系统提示“该患者本次住院费用总金额超出本统筹区年度最高支付限额”。该患者解释称，其确有重病，且此前已在其他统筹区住院花费较多。操作员在系统中查询到该患者本年度在本统筹区及外省的累计住院费用情况。请根据医保政策和平台操作要求，说明操作员应如何处理此情况，并阐述需要核查哪些信息、参考哪些政策规定。

试卷答案

一、选择题

1.B

*解析思路：修改备案信息，尤其是关键信息，通常需要遵循严格的审批流程，确保信息变更的合规性和准确性。选项A删除重录可能