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风湿免疫疾病诊疗指南解读

风湿免疫性疾病是一组以关节、肌肉、骨骼及软组织疼痛为主要表现的疾病，其病因复杂，临床表现多样，诊疗难度较大。近年来，随着医学研究的不断深入，风湿免疫疾病的诊疗理念和治疗策略也在持续更新。为了帮助临床医生更好地理解和应用最新的诊疗进展，本文将对近期发布的几项重要风湿免疫疾病诊疗指南进行解读，重点关注类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）等常见疾病的诊疗要点，以期为临床实践提供参考。

一、类风湿关节炎（RA）诊疗指南更新要点

类风湿关节炎作为一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，其诊疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，防止关节破坏，保护关节功能，改善患者生活质量。最新的指南在以下几个方面进行了重要更新：

（一）早期诊断与干预的强化

最新指南进一步强调了RA早期诊断的重要性。研究表明，RA患者在发病后的“窗口期”内（通常认为是起病后数月至一年内）接受积极治疗，能显著改善预后，延缓甚至阻止关节结构的破坏。因此，指南推荐对于存在多关节肿痛、晨僵时间较长（如超过30分钟）等疑似RA症状的患者，应尽早进行类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）等血清学检查以及关节超声或MRI等影像学检查，以实现早期识别和干预。

（二）治疗策略：达标治疗（T2T）的核心地位

“达标治疗”（Treat-to-Target,T2T）策略已成为RA治疗的核心原则并被进一步巩固。其核心思想是设定明确的治疗目标（通常为临床缓解或低疾病活动度），并通过定期（如每1-3个月）评估疾病活动度（如采用DAS28、SDAI、CDAI等评分系统）来调整治疗方案，直至达到目标。一旦达到目标，仍需维持治疗并密切监测，以防止疾病复发。

（三）药物治疗选择的优化

1.传统合成DMARDs（csDMARDs）的基石作用：甲氨蝶呤（MTX）仍然被推荐为RA治疗的首选锚定药物（anchordrug）。对于初治患者，如无禁忌证，应尽早开始MTX单药治疗。如MTX禁忌或不耐受，可考虑柳氮磺吡啶、来氟米特等其他csDMARDs。

2.生物制剂（bDMARDs）及靶向合成DMARDs（tsDMARDs）的应用时机与选择：对于csDMARDs单药治疗未达标者，指南推荐联合另一种csDMARDs，或启用bDMARDs（如TNF-α抑制剂、IL-6受体拮抗剂、IL-17抑制剂等）或tsDMARDs（如JAK抑制剂）。在选择生物制剂时，需综合考虑患者的病情活动度、合并症（如感染、肿瘤风险、心衰等）、药物可及性及患者意愿等因素，实现个体化选择。最新指南对不同生物制剂和tsDMARDs的疗效和安全性数据进行了更新，为临床选择提供了更细致的指导。

3.糖皮质激素的谨慎使用：糖皮质激素在RA治疗中仍具有“桥梁作用”，可用于疾病活动期的短期控制，以快速缓解症状。但指南强调应采用最低有效剂量，疗程尽可能短，并在病情控制后尽快减量至停用，以减少长期使用带来的不良反应风险。

（四）个体化治疗与共病管理

个体化治疗理念贯穿于RA诊疗的全过程。指南强调，治疗方案的制定和调整需充分考虑患者的个体差异，包括年龄、性别、病情严重程度、合并疾病（如心血管疾病、间质性肺病、糖尿病等）、药物耐受性及偏好等。同时，对于RA患者的共病管理和健康宣教也日益受到重视，以全面改善患者的整体健康状况和生活质量。

二、系统性红斑狼疮（SLE）诊疗指南更新要点

系统性红斑狼疮是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。其诊疗复杂，涉及多系统损害，最新指南在以下方面值得关注：

（一）诊断标准的更新与解读

最新的SLE分类标准（如2019年EULAR/ACR分类标准）进一步提高了诊断的敏感性和特异性。该标准强调了临床症状和免疫学指标的结合，突出了抗核抗体（ANA）的筛选作用，并对各个系统受累的权重和免疫学异常的定义进行了细化。临床医生应熟悉新的分类标准，以避免漏诊和误诊。

（二）治疗目标与策略

SLE的治疗目标是诱导缓解、维持缓解、预防器官损伤、减少并发症，并改善患者的生活质量。治疗策略应基于疾病活动度、严重程度、受累器官及对治疗的反应进行个体化制定。

1.诱导缓解：对于中重度活动期SLE患者，通常需要采用较大剂量的糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等）进行诱导缓解治疗，部分患者可能需要生物制剂（如贝利尤单抗）。

2.维持缓解：在达到临床缓解或低疾病活动度后，应逐渐减少糖皮质激素剂量至最低有效维持量，并长期使用耐受性良好的免疫抑制剂（如来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）进行维持治疗，以预防复发。

3.羟氯喹的基础治疗地位：羟氯喹因其在控制病情活动、预防复发、减少血栓风险及保护内脏器官等方面的综合益处，