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危重症骨髓腔输液临床操作规程

引言

在危重症患者的抢救过程中，迅速建立有效的血管通路是保障抢救成功的关键环节之一。当传统的静脉穿刺因患者循环衰竭、外周血管塌陷、严重烧伤或肥胖等原因变得极其困难或耗时过长时，骨髓腔（Intraosseous,IO）输液技术作为一项快速、安全且有效的替代途径，日益受到临床重视。骨髓腔内富含血管窦，其血液经中央静脉窦回流至体循环，能迅速达到与中心静脉相似的药物起效时间和生物利用度。本规程旨在规范骨髓腔输液技术的临床应用，确保操作的安全性和有效性，为危重症患者的救治争取宝贵时间。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.心跳呼吸骤停患者，无法迅速建立外周静脉通路时。

2.严重休克、脓毒症等导致外周循环衰竭，外周静脉穿刺困难或失败（通常指3次尝试失败或90秒内未能成功建立）。

3.大面积烧伤、严重创伤（如多发性骨折、软组织广泛损伤）等导致外周静脉条件极差的患者。

4.某些中毒急救，需要快速给予解毒药物时。

5.其他特殊情况，如极端肥胖、外周静脉畸形等，经评估认为骨髓腔输液是最适宜的快速血管通路选择。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

*穿刺部位存在感染（如蜂窝织炎、骨髓炎）。

*穿刺部位骨骼开放性骨折。

*穿刺部位近期（通常指24-48小时内）已行骨髓腔穿刺并留置。

*确认的穿刺部位骨骼肿瘤。

2.相对禁忌症：

*严重骨质疏松或成骨不全患者，穿刺可能导致骨骼碎裂或无法固定。

*穿刺部位附近存在重要血管神经束，操作需格外谨慎。

*凝血功能障碍或严重血小板减少，需权衡出血风险与建立通路的紧迫性，操作后需密切观察有无出血或血肿。

*肢体缺血（如动脉栓塞、血管重建术后），避免在缺血肢体进行穿刺，以免加重缺血或影响肢体血运判断。

二、操作前准备

（一）人员准备

1.操作人员需熟悉骨髓腔穿刺的解剖部位、操作流程及并发症处理。建议经过专项培训并考核合格。

2.通常需要1-2名助手，协助准备物品、固定患者、连接输液装置等。

（二）患者准备

1.评估与沟通：快速评估患者病情，确认骨髓腔输液的必要性。如患者意识清醒，简要解释操作目的、过程及可能的不适，争取配合。对于意识不清或儿童患者，需向其家属说明情况（抢救时可延迟，但需在病情稳定后及时补沟通）。

2.体位摆放：根据选定的穿刺部位摆放舒适且便于操作的体位，并妥善固定，避免患者移动影响操作。

*胫骨近端：患者仰卧，穿刺侧下肢稍外旋，膝关节轻度屈曲，脚跟平放于床面。可在腘窝处垫一软枕以放松小腿肌肉。

*胫骨远端：患者仰卧，踝关节中立位或轻度跖屈，足平放于床面。

*股骨远端：患者仰卧，髋关节轻度屈曲并外旋，膝关节屈曲。

*肱骨近端：患者仰卧或半卧位，手臂自然放于体侧或轻度外展。

（三）物品准备

1.骨髓腔穿刺针：

*专用骨髓腔穿刺针（IO针）：如手动触发式、弹簧加载式或电池驱动的动力驱动式IO针。这类针设计更符合骨髓腔穿刺特点，成功率高，操作便捷，推荐优先使用。根据患者年龄、体型选择合适型号的穿刺针。

*手动穿刺针：如带内芯的骨穿针（例如18G或更粗的骨髓穿刺针）、spinalneedle（腰椎穿刺针，需确认针尖斜面设计）。使用手动针时，对操作者技巧要求较高。

2.消毒用品：含碘消毒剂（如聚维酮碘、氯己定-酒精复合制剂）、无菌棉签或纱布。

3.局部麻醉药品：1%利多卡因（用于意识清醒或能感知疼痛的患者，进行皮肤及骨膜浸润麻醉）。

4.无菌物品：无菌手套、无菌洞巾或手术贴膜、无菌纱布、无菌注射器（5ml或10ml，用于回抽骨髓液和冲洗）。

5.固定装置：透明敷贴、弹性绷带（部分专用IO针有配套固定装置）。

6.输液装置：输液器、延长管、生理盐水（用于冲洗和确认通路通畅）、所需抢救药物及液体。

7.其他：止血带（有时用于标记或辅助固定）、污物盘、sharpscontainer（锐器盒）。

三、操作步骤

骨髓腔穿刺的常用部位包括胫骨近端、胫骨远端、股骨远端、肱骨近端等。以最常用的胫骨近端为例进行描述。

（一）定位

胫骨近端是成人和儿童均适用的首选部位之一，易于定位且远离重要结构。

*方法一：找到胫骨粗隆。在胫骨粗隆下方1-2横指（成人）或1横指（儿童）处，胫骨前内侧面，即胫骨嵴内侧与胫骨内侧面交界处的平坦区域。此处骨质相对较薄，骨髓腔较大，且皮下组织少，易于触及骨骼。

*方法二：从髌骨下缘向远端画一垂线，与胫骨内侧嵴相交点下方约1-2厘米处。

*定位后，可用手指按压标记，或用记号笔做一标记点。

（二）消毒与铺巾

1.操作者洗手或手消毒后，戴无菌手套。

2.以定位点为中心，用含碘消毒剂由内向外螺旋式消